Ревматоидный полиартрит

Ревматоидный полиартрит характеризуется симметричностью поражения, началом болезни в суставах кисти (от 27 до 80%), развитием стойких деформаций суставов, атрофией мышц, положительной реакцией гемагглютинации Ваалера—Роуза и другими признаками.

В клинической картине болезни можно выделить четыре стадии развития — продромальную, экссудативную, пролиферативную и анкилозирующую.

В продромальном периоде больные жалуются на периодические боли в суставах пальцев кисти, в мышцах предплечья и плеча, отмечая очень важный для распознавания симптом «утренней скованности», «одеревенелости», «онемения», «тупости», «набухания», «покалывания» в пальцах и кисти. Симптом «утренней скованности» наблюдается, по данным терапевтов, у 30—50% больных ревматоидным артритом уже в продромальном периоде. При осмотре кисти иногда наблюдаются типичная «румяная» ревматоидная ладонь, вынужденное, полусогнутое положение больного пальца, липкие, влажные руки, продольная исчерченность ногтей.

В экссудативной фазе продолжаются и нарастают продромальные синдромы: постепенно они становятся стойкими, появляется боль и припухлость в межфаланговых суставах пальцев. Симптом «утренней скованности» отмечается уже у 93,2%.


Рис. 52. Вид кисти в экссудативнопролиферативной фазе инфектартрита.


При осмотре и ощупывании кисти определяется пастозность околосуставных тканей, спаянность кожи и клетчатки с подлежащими тканями, сглаженность контуров сустава (рис. 52), иногда выпот в заворотах и синовиальных сумках. Ощупывание суставов, пассивные и активные движения всегда болезненны и ограничены. Температура кожи в зоне болей повышена. Это — фаза ревматоидных синовитов, полисерозитов межфаланговых сочленений пальцев, синовиальных сумок, вспомогательных приборов сухожилий пальцев и кисти. Процесс локализуется преимущественно в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах пальцев и синовиальных влагалищах.

В серозно-экссудативной фазе диагностике ревматоидного артрита способствует ряд симптомов, указывающих на общее заболевание организма. Это — появление подкожных болезненных ревматоидных узлов, мышечные атрофии, ревматоидный васкулит, повышенные лейкоцитоз и СОЭ, полилимфадения. Помогают в распознавании заболевания и специальные лабораторные исследования: определение С-реактивного белка, ревматоидного фактора и др. При рентгенологическом обследовании отмечается остеопороз эпифизов фаланг.

В следующей фазе — пролиферативно-деструктивного артрита на фоне развившегося синовита межфаланговых суставов — прогрессируют изменения в сочленениях кисти, крупных суставах конечностей и внутренних органах. В этой фазе в процесс вовлекаются хрящ и связочный аппарат сочленений.

При осмотре и ощупывании кисти в фазе пролиферативного артрита наблюдается картина периартикулярного полифиброзита. Вынужденное положение нескольких пальцев с разогнутыми дистальными межфаланговыми, пястно-фаланговыми сочленениями, согнутыми в проксимальных межфаланговых и луче-запястном суставах. Ограничение подвижности и болезненность при активных и пассивных движениях. Периартикулярные ткани, капсулы суставов, сухожильные влагалища уплотнены, ригидны, спаяны и болезненны; в них часто прощупываются уплотнения в виде мелких узелков «рисовых тел» и ганглиев, бурситов. Пролиферативные процессы во вспомогательных приборах сухожилий сгибателей пальцев затрудняют их скольжение, что и проявляется в виде «защелкивающегося» или «куркового» пружинящего пальца. В запястном канале пролиферативные разрастания вызывают сдавление срединного нерва — появляется синдром «запястного канала», вызывающий иногда мучительные боли в пальцах кисти. На рентгенограмме — отчетливый остеопороз, краевые дефекты и разрастания в местах прикрепления связок, начальное сужение суставной щели.

В анкилозирующей фазе в сочленениях пальцев и кисти развиваются характерные фиброзные, склеротические артрозы с подвывихами суставов, обезображивающие деформации кисти в виде «плавников моржа» при локтевом отклонении кисти, скрюченные пальцы по типу руки «бабы-яги» или «гусиной шеи». В этой фазе успехи восстановительных реконструктивных операций пока еще очень скромны. При рентгенографии отмечается выраженное сужение суставной щели, краевые костные разрастания, узуры, девиации, вывихи, остеопороз.

Наблюдаются и комбинированные формы ревматоидного артрита, например у пожилых людей сочетание инфектартрита с обменно-дистрофическими и подагрическими остеоартрозами и др. Лечение больных ревматоидным полиартритом до шестидесятых годов проводилось терапевтом, но сейчас с каждым годом хирургические методы находят все более широкое применение. В комплексе лечебных мероприятий сейчас пропагандируется ранняя синовэктомия. Многие авторы считают, что с удалением синовиальной оболочки устраняется основной патологический субстрат, останавливается дальнейшее развитие процесса, предупреждаются деформации и разрушение.

После уточнения диагноза лечение больных проводится совместно с ревматологом. Основные задачи хирурга: снять боль, предупредить развитие деформации сочленений пальцев и кисти и способствовать реабилитации.

Для этой цели мы применяем в различных вариантах новокаиновые блокады с введением лекарственных веществ (лидаза, хемотрипсин, гепарин, иногда и гидрокортизон и др.), широко используем обезболивающие и рассасывающие физические факторы (УФО; ионо-ифонофорез лекарств), массаж, корригирующую иммобилизацию и систематические занятия лечебной гимнастикой, а также лекарственные средства (этамид, бутадион, дексаметазон, пресоцил, метиндол, делагил и др.).

Постепенно расширяется перечень хирургических вмешательств в процессе лечения ревматоидных заболеваний и развивающихся осложнений (Е. Т. Скляренко, 1971; И. Г. Гришин, 1974; В. П. Павлов, 1974, и др.).

Наш опыт подтверждает, что своевременным вмешательством хирурги могут облегчить боль и тем самым предотвратить тугоподвижность и контрактуры в продромальной и серозно-экссудативной фазе у 50—70% больных. Синовэктомия, артротомия, операции на вспомогательных приборах иногда надолго задерживают развитие деформации в сочленениях кисти и пальцев. Е. М. Тареев (1970) отмечает, что для успеха артрологии необходимо знание начальных, неразвившихся форм болезни суставов и умение оборвать их. Поэтому хирургам крайне необходимо умение распознавания ревматоидных поражений кисти, с которых в 80—85% начинается заболевание инфектартритом.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти