Ревизионное эндопротезирование вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава

С января 2006 по декабрь 2009 года нами было выполнено ревизионное эндопротезирование вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава по поводу асептического расшатывания 43 больным, из них 14 больным (32,5 %) выполнена изолированная ревизия вертлужного компонента, бедренный компонент оставался стабильным, а 29 (67,5 %) пациентам выполнена замена и вертлужного, и бедренного компонентов.

Из общего количества пациентов мужчин было 12 человек (28 %), а женщин - 31 (72 %). При этом одной из женщин в два этапа выполнена двусторонняя ревизия вертлужных компонентов эндопротезов тазобедренных суставов. Другой пациентке ревизионное эндопротезирование вертлужного компонента с одной стороны выполнялось дважды, в связи с расшатыванием вертлужного компонента после первого ревизионного эндопротезирования. 38 операций (84,4 %) выполнено в один этап, а 7 операций (15,6 %) - в два этапа: первым этапом - удаление эндопротеза, а вторым этапом спустя 3-6 месяцев - ревизионное эндопротезирование.

Дефекты вертлужной впадины классифицировались по Paprosky. Дефекты I типа отмечены в 6 случаях, дефекты IIA типа - в 3 случаях, IIB типа - в 5 случаях, IIC типа - в 8 случаях, ШАтипа - в 14 случаях, II IB типа - в 9 случаях. Таким образом, в 23 операциях (51 %) мы сталкивались с наиболее тяжелыми дефектами вертлужной впадины III типа с нарушением целостности ацетабулярного кольца.

Для предоперационного планирования обязательно выполнялась компьютерная томография с 3D-моделированием дефектов вертлужной впадины. С помощью компьютерной томографии мы определяли общий объем пораженной вертлужной впадины. Необходимое положение центра ротации ревизионного вертлужного компонента определялось по центру гипотенузы треугольника Ranawat. Объем дефектов вертлужной впадины, для которых необходима импакционная костная пластика костными чипсами, рассчитывали как разницу между общим объемом вертлужной впадины и объемом предполагаемого вертлужного компонента. С помощью стендовых испытаний мы определили, что при импакции объем костных чипсов уменьшается в три раза. Таким образом, объем костных чипсов, необходимый для закрытия дефекта вертлужной впадины, в три раза больше объема самого дефекта. Это позволяло нам перед операцией заготовить необходимый объем костного трансплантата.

Также с помощью компьютерной томографии с 3D-моделированием определялась площадь дефектов вертлужной впадины. В случае если площадь дефектов составляла не более 30 % от общей площади вертлужной впадины, мы планировали использование вертлужного компонента бесцементной фиксации, если же площадь дефекта занимала более 30 %, мы планировали применение опорного кольца.

В качестве костного трансплантата мы использовали костные чипсы, полученные измельчением лиофилизированных головок бедренных костей из костного банка ЦИТО, и предварительно изготовленные костные чипсы Orthoss (Швейцария).

Во время операции мы использовали следующие вертлужные компоненты: Wagner, Trilogy и Trabecular Metal фирмы Zimmer (16 реконструкций, 35,5 %) в случае достаточного сохранения кости для фиксации первичного вертлужного компонента бесцементной фиксации, опорные антипротрузионные кольца Burch - Schneider фирмы Zimmer (25 реконструкций, 55,5 %) в случае отсутствия достаточной опоры для фиксации первичного вертлужного компонента бесцементной фиксации и вертлужные компоненты Trabecular Metal с дополнительной фиксацией к ним на костном цементе танталовых аугментов для закрытия крупных сегментарных дефектов ацетабулярного кольца (4 реконструкции, 9 %).

Состояние костного трансплантата оценивалось с помощью рентгенографии и сцинтиграфии, выполняемых через 3, 6 и 12 месяцев после операции. При этом сцинтиграфическая оценка давала более точные данные о перестройке костного трансплантата, что позволяло нам регулировать нагрузку на оперированную нижнюю конечность.

Среди осложнений в 4 случаях отмечены ранние вывихи эндопротезов, которые лечили консервативно с закрытым вправлением и наложением тазобедренной гипсовой повязки на 6 недель. Однократный рецидив вывиха отмечен у одного пациента. У одной пациентки отмечена асептическая нестабильность чашки Wagner с лизисом костного трансплантата и поломкой винтов спустя год после первой ревизионной операции. Ей было выполнено ревизионное эндопротезирование вертлужного компонента с костной пластикой дефектов вертлужной впадины и установкой антипротрузионного кольца Burch - Schneider. В настоящее время у пациентки на рентгенограммах и сцинтиграммах отмечена полная перестройка костного трансплантата.

Результаты оценивались по шкале PSI. У 13 пациентов (28 %) на этапных осмотрах коэффициент по шкале PSI был более 0,75, что соответствует отличным результатам, у 30 пациентов (72 %) коэффициент был более 0,40, но менее 0,75, что соответствует удовлетворительным результатам.


Г. М. Кавалерский, В. Ю. Мурылев, Я. А. Рукин, П. М. Елизаров, Д. И. Терентьев
Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, г. Москва