Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

Под нашим наблюдением находилось 32 пациента, которым выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава ревизионными имплантантами. Тотальное ревизионное эндопротезирование проводилось после первичной артропластики суставами Сиваша, Алтимед, ЭСИ и Zimmer в сроки от 4 месяцев до 8 лет.

Показанием к ревизии явились асептическое расшатывание компонентов сустава, нагноение, болевой синдром, застарелые вывихи в суставе, нарушение биомеханики ходьбы. Установлено, что при первичном эндопротезировании суставами Сиваша и Алтимед (87,5%) допущены дефекты в предоперационном планировании, установка имплантантов выполнялась без должного учета топографо-анатомических параметров тазобедренного сустава. В девяти случаях эндопротезирования по Сивашу отмечен перелом ножки протеза, дистальный фрагмент которой удалялся через дополнительные фрезевые отверстия в диафизе бедренной кости.

Характерным для удаления суставов Сиваша было то, что чашка сустава снаружи зарастала мощными остеофитами и рубцово-спаечной тканью и довольно трудно выделялась. Однако после удаления последних свободно удалялась из вертлужной впадины. Признаков остеоинтеграции на чашке мы практически не наблюдали, напротив, в большинстве случаев вертлужный компонент был покрыт соединительно-тканными оболочками, грануляционной и рубцовой тканями, что являлось свидетельством его нестабильности. Более чем в половине случаев отмечалась миграция шпонки. Большой вертел только в 4 случаях был консолидирован с бедренной костью, во всех остальных случаях он свободно находился по наружной поверхности или в области средней ягодичной мышцы. Ножка же сустава Сиваша в связи с круглой формой и дистальной системой фиксации, вообще удалялась совершенно свободно, зачастую без специальных инструментов. Так же как и чашка костномозговой канал был заполнен фиброзной, грануляционной и рубцовой тканями, которые являлись «прослойкой» между ножкой эндопротеза и внутренней поверхностью костно-мозгового канала.

У пяти больных во время удаления эндопротезов Сиваша в области их шеек обнаруживалось скопление жидкости (до 50-100 мл), мутно-серого цвета, иногда с зеленоватым оттенком, примесью, похожей на фибрин, без запаха. В этих случаях мы удаляли только эндопротезы и проводили курс антибактериальной терапии. Раны у всех больных зажили первичным натяжением. Клинико-лабораторных признаков воспаления как в до-, так и в послеоперационном периоде мы не наблюдали. При бактериологических посевах жидкость во всех случаях оказывалась стерильной. Замену сустава таким пациентам мы выполняли через 4-5 месяцев после первой операции.

Причиной ревизии эндопротезов Алтимед (1 год с момента первой операции) явилось асептическое расшатывание как ножки, так и вертлужного компонента, который свободно откручивался рукой без помощи специальных инструментов, признаков остеоинтеграции ни ножки, ни чашки этого сустава мы также не отмечали. Полиэтиленовая часть вертлужного компонента эндопротеза с титановым напылением, за счет которого должно было происходить срастание с костью, свободно лежало в вертлужной впадине, без связи с чашкой.

Ревизионное эндопротезирование суставов ЭСИ и Zimmer (3 случая) выполнялось в связи с застарелыми вывихами (2-4 месяца после первой операции) и развитием глубокого нагноения, которые произошли из-за нарушения больными правил поведения после таких операций. Проводились фистулография, ревизия раны, иссечение свищей, ревизия, дренирование ран. В 2 случаях на фоне имеющегося гнойного воспаления пришлось из-за неправильного положения вертлужного компонента заменить его вместе с головкой на цементный спейсер с антибиотиками (т.е. тотальный эндопротез перевели в однополюсный) с последующим ведением этих больных по принципам гнойной хирургии.

Для операции использовали стандартные ревизионные ножки фирмы «Эндосерв» (Москва) четырехгранной формы, цементные с проксимальной системой фиксации. Форма ножки позволяет плотно заполнить костно-мозговой канал, компенсировать дефекты проксимального отдела бедренной кости, при необходимости удлинить ногу. Технологические отверстия в метаэпифизарной области эндопротеза помогают синтезировать большой вертел или укрепить сустав с помощью миофасциопластики. Во всех случаях получены хорошие анатомические и функциональные результаты. Осложнения в виде вывихов головки эндопротеза отмечены у 2 больных в раннем послеоперационном периоде, однако на общий исход лечения это не повлияло.

Таким образом, ревизионные ножки фирмы «Эндосерв» позволяют добиться хороших анатомических и функциональных результатов в таких сложных ситуациях, которым является ревизионное эндопротезирование, при этом достигается оптимальное сочетание «цена - качество».


Слободской А.Б., Горячев В.И., Фроленков А.В., Бадак И.С.
ФГУ «Саратовский НИИТО Росздрава»