Реплантация крупных сегментов конечностей в Рос НИИТО им. P.P. Вредена

Реплантационная хирургия - сравнительно новая отрасль реконструктивной хирургии, благодаря внедрению которой достигнуты хорошие результаты в восстановительном лечении пострадавших с отчленениями конечностей.

В клинике Рос НИИТО им. P.P. Вредена с 1990 г. по настоящее время было выполнено 116 операций, направленных на восстановление кровоснабжения крупных сегментов верхних и нижних конечностей, из них 111 операций - это операции на верхних конечностях и 5 - на нижних. К крупным, для верхних конечностей, мы относили сегменты, отчлененные на уровне лучезапястного сустава и проксимальнее, а для нижних этот уровень приходился на голеностопный сустав и выше. Возраст пациентов колебался от 17 до 78 лет (средний возраст 37,4 года). Большинство больных составляли мужчины трудоспособного возраста (78).

Этим пациентам было выполнено 39 реплантаций после полного отчленения сегментов верхних и нижних конечностей и 77 операции направленные на реваскуляризацию и реиннервацию верхних конечностей после их неполного отчленения или ран с повреждением магистральных сосудов и нервов. У 19 пациентов была произведена реплантация кисти, в 13 случаях выполнялась реплантация предплечья, в 5 - плеча и в 2 случаях - стопы. Реваскуляризация и реинервация выполнялась на уровне лучезапястного сустава в 13 случаях, на уровне предплечья у 55 пациентов, плеча - у 6 и в 3 случаях - на уровне голени.

Некроз реплантированных сегментов возник после реплантации при полном отрыве сегментов конечностей у 8 пациентов (4 - предплечья, 3 - кисти, 1 - стопа) и неполном отрыве - у 1 пациента (на уровне предплечья). В одном случае, при отчленении предплечья, мы вынуждены были удалить реплантированную конечность из-за возникновения «синдрома включения» и как следствие возникновения угрозы жизни больного. При анализе причин некроза реплантированных сегментов при полном отчленении на первое место, по нашим наблюдениям, выходит механизм травмы

Таким образом, из 116 операций, направленных на восстановление кровоснабжения крупных сегментов верхних и нижних конечностей, успешно завершились 107, что составило 92,2%. На успех реплантации влияют следующие условия - продолжительность аноксии, условия транспортировки и механизм травмирующего агента и естественно квалификация хирургической бригады.

В клинике РосНИИТО им. P.P. Вредена последующее восстановительное хирургическое лечение проводилось 38 пациентам после реплантации и реваскуляризации с реиннервацией крупных сегментов верхних конечностей из 111 больных, которым проводились эти операции (34,2%). Пациенты обращались в среднем через 6 месяцев после реплантации. Клинически состояние кисти у таких больных характеризуется атрофией мышц, наличием сгибательной или сгибательно-разгибательной контрактуры нескольких или всех пальцев, отсутствием активной подвижности пальцев, расстройствами чувствительности и трофики.

Из 38 пациентов 4 обратились после реплантации плеча, т. е. все, кому была произведена эта операция, 14 после реплантации кисти и предплечья, 11 после неполных отрывов сегментов верхних конечностей и 9 человек после повреждения магистральных сосудов и нервов верхних конечностей. Двадцати пяти пациентам была произведена операция тенолиз сгибателей, иссечение ножек поверхностных сгибателей пальцев, невролиз срединного и локтевого нервов, шестерым выполнена операция Занколли вместе с активным противопоставлением 1 пальца (производился также артродез п/ф сустава 1 пальца). При сохранении двигательной ветви лучевого нерва в качестве мышцы, производящей противопоставление 1 пальца, использовался собственный разгибатель 2 пальца. При ее отсутствии выполнялась операция пассивного противопоставления 1 пальца с артродезом пястнофалангового сустава 1 пальца и созданием костного блока между 1 и 2 пястными костями. В случае дефекта сухожилий сгибателей пальцев мы проводили двухэтапную тендопластику. У 2 пациентов при наличии дефекта срединного нерва выполняли пластику аутотрансплантатом из n.suralis, у 3 - артролиз локтевого сустава, транспозицию ротированного кровоснабжаемого кожно-мышечного торако-дорзального лоскута на мышцы разгибателей пальцев и кисти.

Всем пациентам в последующем проводилось консервативное восстановительное лечение. По нашему мнению, повторные оперативные вмешательства у данной группы, включающие ревизию сухожилий и нервов; тенолиз и невролиз; ранний вторичный шов сухожилий и нервов; поздний вторичный шов; пластику сухожилий и нервов; удлинение сухожилий; артродез суставов; ортопедические операции (пересадку сухожилий активно действующих мышц, укорочение переднего отела капсулы пястно-фаланговых суставов II-V пальцев, капсулотомию) стоит начинать производить не позднее 3-6 месяцев со дня первичной операции.

Таким образом, для получения хорошего функционального результата после реплантации необходимо своевременное восстановительное оперативное лечение.


Родоманова Л.А., Давыдов Ю.В., Кашулина Г.В., Лушпиков С.П.
ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена», г. Санкт-Петербург