Рентгенологическое исследование стопы

В комплексном обследовании больных с повреждениями стопы решающее значение принадлежит рентгенологическому методу. Общепринятой методикой при этом является рентгенография поврежденного органа в двух взаимно перпендикулярных проекциях:

а) тыльно-подошвенный (прямой) снимок: стопа установлена на кассету, голень наклонена немного кзади, рентгеновский луч направлен отвесно;

б) боковой наружный снимок: наружный край стопы уложен на кассету, рентгеновский луч направлен отвесно.

Вместе с тем, как показывает клинический опыт, общепринятые методики рентгенологического исследования пострадавших во многих случаях оказываются безрезультатными; они не всегда позволяют обнаружить патологию стопы даже в тех случаях, где таковая, несомненно, имеется. Это наблюдается в первую очередь при поднадкостничных переломах, а также переломах, которые не сопровождаются смещением отломков. На снимках в прямой и боковой проекциях такие повреждения часто остаются нераспознанными изза наслоения на линию излома костных структур. Затруднения в диагностике часто возникают при сочетании повреждений стопы с повреждениями костей в дистальной трети голени. Легко определяемые на обзорных снимках переломы лодыжек часто отвлекают внимание от возможных травм костей стопы.

Наиболее значительные затруднения возникают при переломовывихах костей предплюсны. Сложная скиалогическая картина этих костей на обзорных рентгенограммах стопы в стандартных проекциях часто не дает возможности вывести без использования специальных методик ту или иную кость в краеобразующее положение с целью обнаружения травмы.

Диагностика осложняется и тем, что клиническая картина повреждений костей предплюсны, за исключением таранной и пяточной, не отличается определенностью. Все это делает процесс обнаружения травмы чрезвычайно трудным. В поисках путей повышения качества рентгенологического обследования указанной категории пострадавших мы остановились на принципах многопроекционного рентгенологического исследования, что достигается благодаря подвижности рентгенологического луча, который может быть отклонен в разных направлениях и под разным углом в зависимости от цели исследования. Для обнаружения повреждения требуется произвести дополнительные снимки в нетипичных косых проекциях.

Костные повреждения на снимках становятся видны в тех случаях, когда удается подобрать проекции, в которых направление рентгенологического луча было бы перпендикулярно линии излома. При этом следует, по возможности, избегать наслоения на линию излома костных структур, не имеющих отношения к поврежденной области.

Достоверными признаками, свидетельствующими о наличии переломов и переломовывихов костей стопы, считаются: нарушение непрерывности костных структур, смещение отдельных костей относительно друг друга, дисконгруэнтность суставных поверхностей сочленяющихся костей, наличие мелких костных отломков в проекции поврежденных суставов, а также расширение суставной щели в зоне повреждения. Естественно, для правильной интерпретации рентгенологической картины необходимо знать нормальную рентгеноанатомию стопы.

Исследование проводится при положении больного сидя на рентгенологическом столе. Рентгеновскую трубку и кассету поворачивают вокруг стопы, поставленной на стул. Поврежденная область или участок, подозрительный на наличие патологического процесса, должны находиться в центре снимка. Многопроекционное рентгеновское исследование проводят, не изменяя положения стопы. Для получения снимков в нетипичной косой проекции манипулируют трубкой рентгеновского аппарата, луч которого может быть отклонен в заданном направлении, при этом следует помнить, что для выявления повреждений суставов рентгеновский луч должен быть направлен параллельно плоскости сочленяющихся костей. Это связано с тем, что суставные поверхности костей предплюсны имеют неправильную форму, расположены в разных плоскостях, образуют между собой под различным углом сложные соединения (суставы).

Указанные обстоятельства затрудняют правильную интерпретацию рентгенологической картины поврежденных суставов, поскольку не всегда дают возможность судить об истинных размерах суставной щели либо отчетливо наблюдать дисконгруэнтность сочленяющихся поверхностей или смещение костных образований относительно друг друга. Установить указанные признаки повреждений суставов возможно лишь в случае, если рентгеновский луч имеет направление, параллельное плоскости сочленяющихся поверхностей. Поэтому данное исследование не должно быть стандартным; при его проведении хирург обязан, исходя из клинических данных и предполагаемого характера повреждений, определить совместно с рентгенологом направление рентгеновского луча, угол отклонения которого в каждом конкретном случае подбирают индивидуально, ориентируясь на особенности выявленной клиническими методами патологии, а также на результаты предварительных рентгенологических исследований.

По ранее произведенным снимкам уточняют методику проведения последующих рентгенологических исследований, что позволяет добиться четкости изображения поврежденных отделов стопы и тем самым избежать диагностических ошибок, допускаемых нередко у больных с неубедительной клинической картиной травмы и отрицательными или сомнительными данными обзорных рентгенограмм.

Полноценное рентгенологическое исследование включает в себя обзорные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, которые при необходимости дополняют прицельными снимками, выполненными с отклонением центрального пучка рентгеновских лучей. Не зная направления плоскости возможного повреждения, такая методика исследования повышает вероятность совпадения плоскости перелома с направлением движения рентгеновской трубки, что позволяет более отчетливо обнаружить повреждение.

Объем, методику и технику рентгенологического исследования в каждом случае определяют индивидуально, исходя из результатов клинического обследования и степени их соответствия изменениям, установленным на обзорных рентгенограммах. Любые сомнения в достоверности диагностируемых повреждений либо их неполном объеме должны трактоваться в пользу проведения дополнительных исследований с целью получения качественных изображений костных структур и суставов, расположенных в поврежденной области.

Подозрение на перелом и переломовывих костей стопы считается неподтвержденным в случае, когда объективные признаки костных повреждений не удается обнаружить при рентгенографии органа с двумя противоположно направленными движениями рентгеновской трубки по отношению к продольной оси стопы. В таких случаях изображение того или иного костного образования или сустава наиболее отчетливо отражает реальную без искажений рентгеноанатомию исследуемого отдела стопы.

Методика рентгенологического исследования суставов стопы скошенным лучом заключается в следующем. Рентгеновскую трубку устанавливают сбоку над стопой (фокусное расстояние — 50—80 см) со стороны, где выявляется наибольшая болезненность или видимая деформация (если таковая имеется). Первоначальное отклонение рентгеновского луча от вертикали — 45°. Затем скошенный под нужным углом рентгеновский луч центрируют на область исследуемого сустава параллельно плоскости сочленяющихся костей. В зависимости от рентгенологической картины сустава и обнаруженных изменений угол отклонения рентгеновского луча оставляют прежним либо его изменяют с тем, чтобы добиться максимальной четкости изображения суставной щели. Проекцию считают правильной в случае, если на снимке изображен исследуемый сустав стопы во фронтальной плоскости с четко прослеживаемой суставной линией на всем ее протяжении.

Благодаря расположению суставной щели в плоскости, перпендикулярной продольной оси стопы, с одной стороны, и наклону по отношению к кассете рентгеновского луча, с другой, представляется возможным диагностировать вывихи и подвывихи костей стопы как в тыльно-подошвенном направлении, так и в латеральную или медиальную стороны. Повреждение сустава обычно сопровождается отрывными переломами в местах разрыва связок.

Сравнительная оценка различных методов рентгенологической диагностики повреждений стопы показала, что только многопроекционное рентгенологическое исследование скошенным лучом наиболее достоверно отражает характер изменений или исключает их наличие в анатомически сложных отделах стопы, облегчает диагностику повреждений, перекрываемых другими костными структурами, не имеющими отношения к травмированной области.

Таким образом, многопроекционное исследование костей и суставов стопы скошенным лучом при травмах, обеспечивая детализацию повреждений костных структур, дает возможность увеличить объем необходимой информации о характере и тяжести травмы этого органа. Высокая разрешающая способность выявления изменений, ускользающих при использовании общепринятых методик рентгенологического обследования больных с травмой стопы, позволяет хирургам и травматологам избежать неприятностей, связанных с неполной и неточной диагностикой повреждений этого органа. Описанные методические приемы существенно повышают качество диагностики у больных с трудной для распознавания патологией стопы (подвывихи, трещины, отрывы небольших костных фрагментов и др.). В практическом отношении особенно ценна своевременная диагностика подвывихов костей стопы. Нераспознанное повреждение является в последующем основной причиной боли и нарушений статико-динамической функции поврежденной конечности.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев