Рентгенологическое исследование при заболеваниях и дисфункциях височнонижнечелюстных суставов

Дисфункции височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) являются наиболее частой причиной жалоб пациентов, относящихся к этим сочленениям. Они встречаются нередко у лиц различного пола и возраста. В повседневной практике жалобы на боли, иррадиирующие в уши, шею, голову, нарушения экскурсий нижней челюсти, щелчки и треск при движении, как правило, ошибочно расцениваются клиницистами как проявления артрита или артроза сустава. Поэтому рентгенологическое исследование является основным способом диагностики истинного состояния ВНЧС. В настоящее время с этой целью чаще всего используются послойные рентгенограммы (томоили зонограммы, панорамные зонограммы), спиральные компьютерные томограммы (СКТ).

Анализ многолетнего опыта свидетельствует, что органические поражения костных элементов ВНЧС встречаются очень редко и обнаруживаются не более у 5% пациентов, предъявляющих вышеперечисленные жалобы. Артриты являются обычно следствием коллагенозов (ревматизма, болезни Бехтерева, склеродермии) или распространением на сустав остеомиелита из ветви нижней челюсти. Еще более редко артриты возникают как одно из проявлений сепсиса, в том числе послеродового. Основным проявлением артрита является полное обездвижевание пораженного сустава, боль и припухлость в зоне сочленения. При артрите на любых видах послойных рентгенограмм выявляется резкое сужение суставной щели вследствие частичной или полной гибели фибрознохрящевых покрытий элементов сочленения и внутрисуставного диска, остеопороз костных отделов, краевые разрушения головки и суставной впадины. Несвоевременно или не полностью вылеченный артрит может осложниться костным анкилозом у детей и подростков, внесуставным костным спаянием или фиброзным анкилозом у взрослых.

Успешно леченный артрит может закончиться проявлениями артроза, выражающийся сужением рентгеновской суставной щели, деформацией суставных площадок, субхондральным склерозом их замыкающих кортикальных пластинок.

На практике артрозы или деформирующие артрозы ВНЧС являются чаще следствием увеличения нагрузки на ткани сустава в результате потери коренных зубов, других изменений прикуса или неправильного протезирования. Они характеризуются на рентгенограммах сужением суставной щели, субхондральным склерозом замыкающих пластинок деформированной головки и впадины, появлением экзофитов на месте обызествленных связок, сухожилий и мышц, прикрепляющихся к костным элементам.

Наиболее часто встречающиеся дисфункции ВНЧС имеют мышечный генез. Они проявляются на всех видах рентгенограмм нарушением внутрисуставных отношений в привычной окклюзии, которые выражаются в смещении суставной головки вниз, назад или вперед. При открывании рта головка может занимать правильное положение, объем ее движений может быть ограничен и она останавливается на разных уровнях заднего ската суставного бугорка или наоборот увеличен, вследствие чего контакт суставных площадок полностью или частично нарушается. Передний или задний блок внутрисуставного диска вызывает резкие смещения суставных головок в правильной окклюзии и значительное ограничение их смещений при открывании рта. Большое переднее смещение головки при открывании рта может быть следствием удлинения задних связок внутрисуставного диска и его избыточной подвижности.

Все вышеперечисленное свидетельствует о том, что любой вид рентгенологического исследования суставов должен быть функциональным (минимально), но в привычной окклюзии и с широко открытым ртом. Всегда должны сниматься оба сустава, что особенно легко это провести при панорамной зонографии, где одновременно фиксируются оба сустава в каждой фазе положения нижней челюсти. Как правило, у больных с жалобами на состояние ВНЧС необходима ортопантомограмма, позволяющая определить состояние зубных рядов, нарушения смыкания, супраконтакты, ретенцию зубов.

Использование СКТ расширяет возможность диагностики, предоставляя обзор суставов в боковой, прямой, а при необходимости и в аксиальной проекции, которые получают за 1 экспозицию. Одновременно можно увидеть внесуставные обызвествления, в том числе и жевательных мышцах, которые развиваются после анестезии и вызывают контрактуру жевательных мышц.

Совершенно очевидно, что перечисленные методики не позволяют осуществлять прямую диагностику состояния и положения внутрисуставного диска, связок, фиброзно-хрящевых покрытий суставных отделов, суставной капсулы. Все эти данные можно получить при магнитно-резонансной томографии, при условии использования целесообразного алгоритма и адекватной методики исследования.

Н. А. Рабухина, В. А. Семкин, З. И. Ибрагимов