Реминерализующая терапия - основа эстетической реабилитации зубов с дефектами

В конце XX века значительное внимание в стоматологической литературе уделялось проблемам кариеса зубов и заболеваниям пародонта. Вместе с тем, начиная с середины 80-х годов, распространенность некариозных поражений стремительно нарастает. Отмечается определенный рост некариозных поражений, возникших в период формирования и развития зубов, т.е. до их прорезывания. Эта группа некариозных поражений зубов наименее изучена, литературные данные о ней малочисленны и противоречивы.

Распространенность некариозных поражений зубов за последние 15 лет возросла на 25,9 %. Среди этой нозологии распространенность флюороза увеличилась в 3 раза, медикаментозные поражения — в 2 раза, удельный вес гипоплазии существенно не изменился. В структуре различных некариозных поражений зубов в 55,4±3,4 % случаев встречается пятнистая форма гипоплазии, флюороз зубов выявлен преимущественно в виде пятнистой (44,9±3,4 %) и меловидно-крапчатой (28,9±3,1 %) форм заболевания.

При клиническом обследовании выявлены повторяющиеся случаи некосметичного, неудовлетворительного восстановления твердых тканей в пределах некариозных дефектов, с частым выпадением пломб. Причем пациентам выполняли от 2 до 4 неудачных попыток восстановления на одном и том же зубе.

Необходимость внимательного отношения к эмалевой ткани, особенно при нарушениях ее развития, очевидна. Однако, на сегодняшний день нет конкретных рекомендаций по правилам гигиены полости рта у детей, имеющих пороки твердых тканей. Также не разработана схема мониторинга за некариозными поражениями у детей и подростков. Не простым является вопрос о сроках косметического устранения дефектов эмали.

Пациенты, имеющие деструктивные формы некариозных поражений, испытывают повышенную чувствительность (гиперестезию) твердых тканей, особенно при ежедневной чистке, что выявляется высоким индексом гигиены независимо от возраста и знаний о гигиене полости рта. Причем интенсивность гиперестезии возрастает после профессиональной гигиены на 1 или 1,5 балла. При чистке самим ребенком индекс гигиены перед чисткой и после чистки зубов достоверно не отличался.

Исследования при помощи сканирующей электронной микроскопии на удаленных по ортодонтическим показаниям зубах выявили возможную причину недолговечности пломб — порочность эмалевой структуры распространяется далеко за видимые края дефекта, захватывая практически всю поверхность эмали. На сканограммах видны резко отграниченные гребни перикиматий, пятна, обширные зоны гипоминерализации и полного отсутствия эмалевой структуры. Обнаруженные морфологические признаки заболевания присутствуют не только в области дефекта, но и на внешне интактных участках коронок зубов. Степень дефектности эмалевой поверхности увеличивается со временем: визуально видимый диаметр пятна или дефекта, увеличивается независимо от этиологии возникновения. Мы назвали такие дефекты динамичными. Данные электронной микроскопии свидетельствуют о необходимости проведения длительной реминерализующей терапии перед восстановлением анатомической формы коронки зуба. Аппликации кальцийфосфатсодержащими зубными пастами достоверно уменьшают протяженность пятен на вестибулярной поверхности.

После проведения нескольких курсов реминерализующей терапии 170 пациентам (1034 зуба) осуществлено прямое восстановление анатомической формы коронок зубов с помощью микрогибридных композитов с применением адгезивных систем. Полная сохранность восстановлений, выполненных с обработкой всей вестибулярной поверхности, через 12 мес составляет 89 %, через 24 мес — 86 %, через 3 года наблюдений - 80 %.

На основании клинико-морфологических исследований предложены методы лечения, адекватные диагностируемым заболеваниям и формам их проявления. Так, при поражениях зубов, не связанных с дефектом минерализованных тканей, клинически проявляющихся в виде пятен, эффективна следующая схема реминерализующей терапии: курсовой прием внутрь препаратов кальция, комплекса микроэлементов, витаминов, с ежедневными местными аппликациями реминерализующих составов. Пятнистые формы некариозных поражений у детей должны наблюдаться с применением особого режима ежедневной гигиены до полного формирования зубочелюстной системы. Лечение деструктивных форм поражения, проявляющихся эрозиями твердых тканей, включает в себя курс минерализующей терапии, объем которой и зависит от площади и глубины поражения эмали.

Таким образом, с применением метода электронной микроскопии доказано наличие значительного нарушения структуры эмали в области некариозных поражений, что обусловливает необходимость проведения комплекса разработанных мероприятий минерализующей терапии перед выполнением композитных реставраций.

Разработаны рекомендации по лечению некариозных поражений зубов, возникших до прорезывания, независимо от причин их возникновения.

Определены формы поражения, которые после комплексной реминерализующей терапии требуют непрямого восстановления физиологической и эстетической функции зуба.

Предложен и внедрен единый алгоритм подхода к пациентам, имеющим дефекты некариозного поражения, образовавшиеся до прорезывания зубов. Эта работа поможет практикующему врачу выбрать комплекс лечебных мероприятий для получения наиболее долговечного и наименее затратного результата эстетической и функциональной реабилитации.


Ю.А. Федоров, Н.Е. Абрамова, И.А. Киброцашвили
Санкт-Петербургская МАПО