Реконструктивная хирургия сочетанных повреждений предплечья и кисти

Цель исследования: подбор оптимальных методов лечения и восстановление трудоспособности больных с сочетанными повреждениями периферических нервов.

Проведен анализ лечения 110 больных. Мужчин было 107 (97,3%), женщин - 3 (2,7%). Средний возраст - 30,6±13,8, при этом 81% больных в наиболее трудоспособном возрасте (от 16 до 40 лет). У 45 (40,9%) пациентов были свежие, у 65 (59,1%) - застарелые повреждения нервов верхней конечности. Преобладала бытовая травма (77,3%). Характер повреждений распределялся следующим образом: изолированное повреждение периферических нервов - 35 (31,8%), сочетанное повреждение нервов и сухожилий - 18 (16,4%), сочетанное повреждение нервов, сухожилий и артерий - 22 (20%), сочетанное повреждение нервов, сухожилий, артерий и костей - 35 (31,8%). По локализации травмы различались: плечо - 2 (1,8%), предплечье 53 (48,2%), кисть 55 (50%).

При поступлении больных с сочетанными повреждениями во избежание ошибок в диагностике проводили неврологическое и рентгенологическое обследования, для объективизации повреждения нервных стволов и определения степени нарушения их проводимости использовали классическую электродиагностику, у больных с застарелыми повреждениями для определения локального кровотока применяли ультразвуковую допплерографию.

В тактику лечения положен принцип одномоментности как первичных восстановительных, так и поздних реконструктивных операций с обязательным использованием операционного микроскопа, микрохирургического инструментария и атравматичного шовного материала для реконструкции поврежденных нервов, сосудов и сухожилий.

Оперативное лечение повреждений нервов при свежих травмах в большинстве случаев включало в себя первичный эпиневральный шов. При застарелых повреждениях производился невролиз с выделением и мобилизацией концов нервов с иссечением концевых невром. Средний диастаз между концами нервов составил 4,3±2,1 см. Для ликвидации диастаза применялись общепринятые хирургические методики: широкая мобилизация проксимального и дистального концов нерва, придание смежным суставам положения сгибания, транспозиция нерва. При диастазе 4 см и выше и невозможности его устранения у 15% больных выполнена аутоневральная пластика. В качестве трансплантата использовался n.suralis. Одномоментное вмешательством на нервных стволах у 15 (13,6%) больных осуществлялся тенолиз, у 48 (43,6%) - шов поврежденных сухожилий, у 12 (11%) больных произведена двухэтапная сухожильная пластика. Шов сухожилий выполняли по методике Kessler-Kleinert. Все операции на сухожилиях выполнены с обязательным применением микрохирургической техники. Необходимым условием всех реконструктивно-восстановительных операций являлось восстановление магистрального кровотока. Мы считаем приоритетным восстановление магистральной артерии при повреждении сосудисто-нервного пучка. При свежих травмах преобладал шов артерий, а при поздних реконструктивных операциях ауговенозная пластика артерий. У больных с переломами костей предплечья в 70% случаев выполнялся внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации, интрамедуллярный и кортикальный остеосинтез пластинами - в 30% случаев. При переломах костей кисти применялся остеосинтез спицами и остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

В послеоперационном периоде для каждого больного разрабатывалась индивидуальная программа медицинской реабилитации. Всем больным, находящимся на стационарном лечении, проводилась магнитно-лазерная терапия, вазоактивная терапия, ГБО, для восстановления функции поврежденных нервных стволов применялись антихолинэстеразные препараты.

В результате качественного улучшения диагностики, правильного определения показаний к оперативному лечению, максимального применения микрохирургической техники удалось добиться хороших и удовлетворительных отдаленных функциональных результатов в комплексном лечении больных с сочетанными повреждениями нервов в 83,2% случаев.


Сухарев А.А.
432 Главный военный клинический госпиталь Вооруженных Сил Республики Беларусь, г. Минск