Реконструкция пальцев кисти с использованием местных донорских ресурсов

В настоящее время преимущественно разрабатываются методы реконструкции пальцев кисти с использованием различных вариантов пересадок комплексов тканей из отдаленных областей. Мы располагаем опытом местнопластической реконструкции пальцев у 191 больного с последствиями травмы кисти. Перемещение сегментов (пальца, культи пальца или пястной кости) выполнено у 165 больных, а дистракционное удлинение культей - у 26. Всего на 195 кистях восстановлено 214 пальцев.

Механические повреждения имели место у 101 больного, огнестрельные - у 23, ожоги - у 27, отморожения - у 37, а комбинированная травма - у 3 больных. Изолированное отсутствие первого пальца отмечалось у 53 больных, культя первого пальца и отсутствие одного из трехфаланговых пальцев - 34, культя первого пальца и отсутствие двух или трех других пальцев - 38, тотальное отсутствие первого луча в сочетании с отсутствием от двух до трех трехфаланговых пальцев - 1, отсутствие всех пальцев -51, отсутствие от одного до трех трехфаланговых пальцев - 2, отсутствие всех трехфаланговых пальцев при сохранении первого - 5, отсутствие всех трехфаланговых пальцев с пястными костями при сохранении первого - 2, отсутствие всех пальцев с частичным или полным отсутствием соответствующих пястных костей - 9. В ННИИТО разработаны способы перемещения различных сегментов кисти, дистракционного удлинения культей, обеспечивающие профилактику ишемических осложнений и улучшение функциональных результатов.

При перемещении указательного пальца, с целью улучшения его артериального и венозного кровоснабжения, в питающую ножку включаются не только ладонные сосудисто-нервные образования, сухожилия и кожный мостик, но и тыльно-лучевые сосудисто-нервный пучок и подкожные вены (а. с. № 908324). В случае перемещения ульнарно расположенных сегментов надежная профилактика венозной недостаточности достигается за счет восстановления тыльных подкожных вен с использованием прецизионной техники.

Для профилактики развития не только венозной, но и артериальной недостаточности сегмента разработан принципиально новый подход, обеспечивающий надежное приживление патологически измененного пальца, культи пальца или пястной кости. Он заключается в перемещении сегмента после его хирургической тренировки, которая состоит в мобилизации сегмента на ладонной питающей ножке и создании умеренной регулируемой ишемической нагрузки на ткани. После достижения компенсации ишемической нагрузки выполняется собственно перемещение сегмента с целью реконструкции пальца (а. с. № 1560160). Дозируемую ишемическую нагрузку на ткани обеспечивает постепенная дистракция сформированной питающей ножки с помощью аппарата внешней фиксации. Кроме того, при этом достигается удлинение питающей ножки, что позволяет переместить культи пястных костей или короткие культи основных фаланг вместе с соответствующим фрагментом пястной кости на воспринимающую культю в условиях отдаленного расположения донорской и реципиентной культей. На этом принципе основаны разработанные нами методы реконструкции первого и трехфалангового пальцев, обеспечивающие максимальную утилизацию перемещаемого сегмента (а. с. № 1775883, патенты РФ № 2069545, № 2093092, № 2072807, № 2145812, № 2120246).

При тотальном дефекте первого луча предварительно формировали мягкотканную основу отсутствующего лучевого края кисти и область тенара из филатовского стебля или сдвоенного лоскута Конверса - Блохина (а. с. № 799733). Следующим этапом осуществляли остеотомию второй пястной кости и проксимальный ее отломок перемещали в ладонно-лучевую сторону, в ранее сформированную мягкотканную основу. После консолидации костей запястья с фрагментом пястной кости удаляли ее дистальный отломок и выполняли одномоментно перемещение второго пальца на приживший фрагмент пястной кости в положение противопоставления остальным так, чтобы проксимальный межфаланговый сустав оказался в позиции пястно-фалангового сустава формируемого первого пальца. Осуществляли шов разгибателей, иссекали поверхностный сгибатель пальца и выполняли укорочение глубокого сгибателя пальца на предплечье.

Разработанный нами способ дистракции пястной кости обеспечивает максимальное сохранение дистракционного регенерата, достигнутого разведения костных фрагментов и их стабилизацию, профилактику образования порочной культи основной фаланги (патент РФ № 2260394). Он заключается в использовании кортикального гомотрансплантата в виде стержня, который вводится интрамедуллярно через фрагменты пястной кости после завершения их дистракции с сохранением образовавшегося регенерата. При наличии культи основной фаланги первого пальца на уровне проксимальной трети этот же трансплантат вводится в него трансартикулярно в положении разгибания.

Оценку результатов лечения у 78 больных проводили по методике А. Е. Белоусова (1984), усовершенствованной нами. Отличные результаты получены у 34 больных, хорошие - у 10, удовлетворительные - у 28, неудовлетворительные - у 6 пациентов.

Таким образом, при большинстве типов дефектов кисти, кроме отсутствия всех пальцев с частичным или полным отсутствием соответствующих пястных костей, а также тотально-субтотальных дефектов первого и двух-трех трехфаланговых пальцев для восстановления схвата кисти могут быть использованы ее собственные донорские ресурсы. Дистракционное удлинение культи показано при изолированных дефектах первого луча на дистальных уровнях и культях 2-5 пальцев на проксимальных или дистальных уровнях.


В. В. Азолов, Н. М. Александров, С. В. Петров, Е. В. Ручкина
ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», г. Нижний Новгород