Регенерация тканей периодонта

Механизмы регенерации тканей периодонта

После оперативного вмешательства регенерация периодонта может происходить за счет различных типов клеток: эпителиальных, соединительной ткани десны, костных, из периодонтальной связки. Если клетки ротового эпителия





пролиферируют вдоль корня зуба, образуется так называемое длинное эпителиальное прикрепление (рис. 19.1). Контакт между ним и поверхностью корня зуба осуществляется за счет кутикулярных структур и гемидесмосом. Если регенерация происходит за счет соединительной ткани десны, прикрепление имеет форму соединительнотканной адгезии. При этом может иметь место резорбция цемента (рис. 19.2).

В случае, когда костные клетки мигрируют в сторону цемента корня зуба, могут наступить резорбция цемента и анкилоз (рис. 19.3).

В идеальной ситуации клетки периодонтальной связки пролиферируют вдоль корня зуба в коронарном направлении и покрывают корень зуба (рис. 19.4).

Они способны формировать новый цемент корня зуба и волокна периодонтальной связки. Но встает вопрос, возможно ли получить колонизацию таких клеток на поверхности корня зуба, который открывается в карман и подвергается инструментальному воздействию. Многочисленные экспериментальные исследования показали, что независимо от вида оперативного вмешательства (кюретаж, лоскутные операции без и с использованием средств, стимулирующих регенерацию периодонта) в процессе заживления раны происходит пролиферация ротового эпителия вдоль корня зуба раньше, чем начинают пролиферировать клетки костной ткани и клетки периодонтальной связки. Это в конечном итоге не приводит к формированию полноценного прикрепления десны к зубу.

Окончательный ответ о возможности получения полноценного соединительнотканного прикрепления был получен после проведенного эксперимента по изучению вторичного приживления десны к поверхности корня зуба. С целью временной изоляции зуба от эпителия десны, быстро регенерирующего вдоль корня, между десной и зубом помещали мелкопористую матерчатую мембрану так, чтобы она прикрывала костный край и заканчивалась в области эмали (рис. 19.5).

Спустя несколько месяцев после операции было установлено, что десневой эпителий мигрировал вдоль наружной поверхности мембраны. В то же время между внутренней поверхностью мембраны и цементом корня зуба образовалось соединительнотканное прикрепление.





Кроме того, было отмечено формирование нового цемента. Таким образом, возможность образования соединительнотканного прикрепления существует. Источником его служат клетки периодонтальной связки. Важнейшим условием регенерации периодонта является изоляция корня зуба от прогрессивно пролиферирующего эпителия десны.

Последние годы характеризовались как наиболее интересный период времени в развитии периодонтологии. Шведские ученые положили начало исследованию в области направленной регенерации тканей периодонта с использованием специальных мембран. Концепция направлений тканевой регенерации базируется на создании искусственного барьера на пути пролиферации эпителия десны в костный карман.

В качестве такого барьера используют различные мембраны, которые должны обладать следующими свойствами: биосовместимостью, способностью предотвращать проникновение через мембрану клеток и прорастание тканей, способностью к созданию адекватного пространства между мембраной, корнем зуба и стенкой костного кармана для регенерации тканей периодонта, способностью к интеграции с тканями десны, позволяющей стабилизировать положение лоскута, что наряду с ингибированием миграции эпителиальных клеток создает предпосылки к образованию соединительнотканного прикрепления. Все мембраны подразделяют на нерассасывающиеся и рассасывающиеся.

Нерассасывающиеся мембраны

Нерассасывающиеся мембраны отвечают всем необходимым требованиям практической периодонтологии, но имеют один существенный недостаток — требуют повторной операции для удаления. Кроме того, время нахождения мембраны на месте определяется сроком наступления регенерации тканей периодонта. Более длительное, чем необходимо, время нахождения мембраны на альвеолярном отростке повышает риск нагноения тканей, раннее же удаление мембраны не способствует полной регенерации периодонта.

Большинство нерассасывающихся мембран изготавливаются из политетрафшоороэтилена (СР2-СР2-)4, являющегося флюорокарбоновым полимером.

Мембраны из этого материала непористые, полностью исключают прорастание тканей. Модификация политетрафлюороэтилена — растянутый политетрафлюороэтилен имеет микропористые структуры, позволяющие тканям частично прорастать в них. Соге-Тех представляет собой мембрану, изготовленную из растянутого политетрафлюороэтилена, она выпускается различной формы для использования в области отдельных групп зубов. Открытая микроструктура пришеечной части мембраны способствует прорастанию в нее соединительной ткани, что придает тем самым стабильность устройству и предотвращает апикальную миграцию эпителия. Эта часть мембраны имеет толщину 1,0 мм, низкую плотность и 90 % пористость (100—300 мкм), формирует пространство для регенерации периодонта. Она также является барьером для проникновения эпителия десны в периодонтальный карман. Толщина этой апикально расположенной части мембраны 0,15 мм, она более плотная, чем пришеечная часть, имеет 30 % пористость (< 8 мкм между волокнами).

Гистологические исследования показывают, что мембраны из растянутого политетрафлюороэтилена могут поддерживать процессы регенерации периодонта на достаточно высоком уровне в течение 3-месячного периода заживления раны. Другие данные свидетельствуют о том, что через 6 месяцев после реконструктивных оперативных вмешательств на тканях периодонта с использованием мембран отмечается образование цемента с прорастанием в него соединительной ткани. Применение мембран из растянутого политетрафлюороэтилена дает минимальное число осложнений в виде боли, нагноения раны, отека и некроза тканей.

Ооге-Тех-мембраны были модифицированы путем армирования их титановым каркасом (рис. 19.6). Армированные мембраны не деформируются, что позволяет сохранить необходимое пространство для регенерации периодонта. К группе нерассасывающихся материалов для мембран относятся резина, иономерная смола, нейлон, полиуретан, фильтровальная бумага и др.

Рассасывающиеся мембраны

Рассасывающиеся мембраны не требуют дополнительного оперативного вмешательства для их удаления. В этом заключается их преимущество перед нерассасывающимися мембранами. С другой стороны, затруднен контроль продолжительности функционирования мембраны из рассасывающихся материалов.

Это обусловлено тем, что скорость рассасывания мембраны у различных лиц индивидуальна, особенно при участии энзимов. Все рассасывающиеся материалы, из которых изготавливаются мембраны, делятся на 2 группы — природные и синтетические.





Природные рассасывающиеся материалы

Коллаген — один из наиболее распространенных белков живого организма. Из 19 его видов 90 % приходится на долю коллагена I типа. Коллаген принимает участие в заживлении мягких тканей и кости. Экзогенный коллаген обладает гематотической активностью, активизирует нейтрофилы и фибробласты и взаимодействует с другими клетками в период ремоделирования и заживления тканей.

Рассасывающиеся мембраны из коллагена I типа получены из ахиллова сухожилия быков (Вю Мей). Эти мембраны имеют поры диаметром 0,004 мкм и рассасываются в течение от 4—8 недель. Другой тип коллагеновых мембран получен из перикарда телят, обработанного дифенилфосфорилазой.

Морфологические исследования показали, что данные мембраны вызывают воспаление тканей и рассасываются через 3 недели. Другими материалами, из которых изготавливают биологические мембраны, являются твердая мозговая оболочка, ткань кишечника, окисленные целлюлозы и ламинированная кость.

Твердую мозговую оболочку, состоящую из неправильной сети коллагеновых волокон, получают путем лиофилизированной сушки и стерилизации. Изучение мембран из твердой мозговой оболочки показывает, что в течение 2-х недель отмечаются ограниченное воспаление и ингибирование апикальной миграции эпителия. Основная часть материала рассасывается через 6 месяцев после операции. Клинические наблюдения показали, что мембраны из твердой мозговой оболочки ограничивают возможность регенерации периодонта. Кроме того, использование трупной твердой мозговой оболочки несет риск передачи болезни не только пациенту, но и врачу.

Материалом для получения мембран является также бычий кишечник (так же, как и кетгут). Экспериментальные исследования показывают его хорошие свойства. Рассасывание таких мембран наступает через 4 недели после операции.

Целлюлозные мембраны также полностью рассасываются через 4 недели после операции. Данные мембраны не обладают раздражающим действием на ткани и не тормозят процессы регенерации периодонта.

Мембраны из ламинированной кости толщиной 300—500 микрон получают из кортикальной кости путем лиофилизированной сушки.

Синтетические рассасывающиеся материалы

Синтетические рассасывающиеся материалы медицинского назначения обычно получают из органических алифатических термопластических полимеров. Чаще всего это полимеры а-гидроксикислот (молочной, гликолиевой) или их сополимеры.

Полигликолиевые и полимолочные кислоты получают путем каталитической полимеризации мономеров и широко используются для изготовления шовного материала и повязок. Преимуществом этих материалов является их рассасывание путем гидролиза с образованием продуктов, превращающихся в двуокись углерода и воду через молочную кислоту в цикле Кребса. Скорость рассасывания этих материалов зависит от рН среды, механических нагрузок, влияния энзимов и наличия бактериальной инфекции.

Известны различные виды мембран из рассасывающихся полимеров. Рассасывающаяся мембрана СШООК имеет двойной слой, включающий иономеры молочной кислоты и эфир молочной кислоты (ацетил трибутил-цитрат). Наружный слой мембраны имеет отверстия (400—500/см2). Между наружным и внутренним слоями имеется узкое пространство, куда может прорастать вновь образуемая ткань. Внутренний слой мембраны имеет более мелкие круглые отверстия (4000— 5000/см2).

Часть мембраны, прилегающая к шейке зуба, имеет вырезку и снабжена швом, который затягивается и прижимает мембрану к зубу. Данные мембраны рассасываются через 6—12 месяцев после операции.

Осложнения при использовании мембран направленной тканевой регенерации

Использование мембран направленной тканевой регенерации позволяет предотвратить апикальную миграцию десневого эпителия и создать благоприятные условия для регенерации костной ткани.

Заживление послеоперационной раны с применением мембран и без них существенно отличается друг от друга. Основная причина различий кроется в том, что мембрана, находящаяся между десной и наружной поверхностью кости альвеолярного отростка, блокирует образование и прорастание кровеносных сосудов из десны в кость и в то же время создает препятствие для формирования сосудистых анастомозов, необходимых для приживления лоскута, и нередко приводит к его некрозу. Кроме того, наличие «псевдокармана», образованного мембраной, не исключает его колонизации микробами и образования абсцесса.

Все периодонтальные осложнения при использовании мембран могут быть систематизированы следующим образом:

• Боль при взаимодействии термических, химических и механических раздражителей.
• Отек тканей десны, часто сочетающийся с болью.
• Нагноение раны, образование абсцесса.
• Разрастание грануляций в области мембраны.
• Обнажение апикального края мембраны через лоскут.
• Апикальное смещение лоскута (более чем на 4 мм), образование рецессии и обнажение мембраны.

Частота осложнений

Статистические данные свидетельствуют, что аномальные послеоперационные боли составляют 16 % всех осложнений.

Нагноения раны встречаются у 2% больных. Значительный отек тканей в сочетании с разрастанием грануляций отмечается в 7% случаев. Обнажение края мембраны фиксируется у 66 % больных.

Лечение осложнений

Боль

Значительная послеоперационная боль возникает при лечении дефектов в области бифуркации моляров нижней челюсти. Часто ее причинами являются потеря костной ткани в области фуркации, обнажение дополнительных пульпарных каналов. Наличие таких дополнительных каналов выявлено в области всех моляров в 76 % случаев.

Обнажение дополнительных каналов чревато развитием пульпита, требующего эндодонтического лечения.

Отек

Послеоперационный отек десны чаще случается на нижней челюсти. Использование кортикостероидов значительно его снижает, но не должно быть механическим. Перед назначением глюкокортикостероидов необходимо тщательное обследование больного.

Нагноение раны

Может наблюдаться как в ближайшие, так и в отдаленные (до 6 недель) сроки после операции. Возникает только в тех участках десны, где мембрана обнажена. Нагноение раны в отдаленные сроки (4—6 недель) требует удаления мембраны. Возможность нагноения указывается в инструкциях по применению мембран.

Бактериологические исследования при нагноении показали, что в очаге воспаления доминируют кокки и палочковидные бактерии, составляющие, соответственно, 42,2 и 49,1 % от состава микрофлоры. На долю спирохет приходится примерно 1,7 %. Чаще всего микрофлора представлена стрептококками, ктиномицетами. Во многих случаях I при воспалении тканей периодонта отмечается резистентность микрофлоры к пенициллину, тетрациклину, метронидазолу.

Лечение воспалительных осложнений заключается в ирригации полости рта I растворами антисептиков (хлоргексидина) и, при необходимости, назначении антибиотиков, в частности, амоксициллина по 250 мг 3 раза в день в течение 10 дней. В случае аллергии на пенициллины можно назначить ципрофлоксацина гидрохлорид по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Можно комбинировать ципрофлоксацин с метронидазолом. У больных, страдающих системными заболеваниями, существует риск развития суперинфекции, поэтому использование мембран в данной ситуации проблематично.

Изучение мембран показало, что некоторые микроорганизмы обладают выраженной адгезией и способностью проникать через мембраны и образовывать колонии на некротизированной кортикальной кости.

Смещение лоскута в апикальном направлении

Смещение лоскута в апикальном направлении с образованием рецессии и обнажением мембраны — довольно редкое осложнение. Чаще оно бывает на верхней челюсти. Причиной смещения может служить погрешность в проведении операции и, в частности, неправильное формирование самого лоскута. На участке челюсти, где имеется склонность к образованию рецессии, например, на небной поверхности, инфильтрационная анестезия должна проводиться без вазоконстрикторов. Использование толстых лоскутов, включающих межзубные сосочки во всю толщину, снижает риск возникновения рецессии. Обнажение мембраны, с одной стороны, зависит от степени коронарного положения лоскута, с другой — от апикального положения мембраны. Профилактикой апикального смещения лоскута является его достаточное коронарное положение, которое достигается фенестрацией надкостницы. Это позволяет свободно, без натяжения переместить лоскут коронарно и фиксировать швами.

Апикальное перемещение мембраны бывает затрудненным при выраженной высоте межзубных костных перегородок. В таких случаях мембрану подрезают так, чтобы после фиксации ее швами край лоскута перекрывал край мембраны на 3 мм. При лечении межзубных дефектов можно использовать методику, позволяющую закрыть край мембраны мягкими тканями и не дать ей обнажиться. Для этого на небной поверхности в области дефекта обратным косым разрезом выкраивают полный лоскут во всю толщину, сохраняя целостность ткани в области межзубного промежутка. Лоскут поднимают, сохраняя питающую ножку, обрабатывают костный карман, закрывая его мембраной, после чего лоскут возвращают на прежнее место и фиксируют швами.

Обнажение апикальной части мембраны

Повреждение лоскута может быть в случае тонкой слизистой оболочки, лежащей на остром костном выступе. Кроме того, жесткая мембрана, которая расправлена и может принимать свою первоначальную форму, способна прорезать слизистую оболочку. Чаще все го данное осложнение появляется на 2-5-ю неделю после операции, Профилактикой этого осложнения является сглаживание контура кости перед помещением мембраны, придание ей адекватной дефекту формы и надежная ее фиксация, а также использование лоскута без натяжения тканей.

А. С. Артюшкевич
Заболевания периодонта