Растяжения сумочно-связочного аппарата кисти

Растяжения сумочно-связочного аппарата кисти наблюдаются значительно реже ушибов. Термин «растяжение» — патогенетическое понятие, которым условно определяются повреждения мягких тканей, вызываемые силой в виде тяги. Но фактически под термином «растяжение» часто объединяются: надрывы и отрывы связок, суставной капсулы, кости, кровоизлияния, подвывихи, острые и хронические заболевания мышечной и соединительной ткани.

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования подтверждают, что наиболее слабое место в связочном аппарате — это участки надкостницы и кортикального слоя кости в местах прикрепления к ним связок. В этих местах чаще всего и происходит повреждение тканей при движениях, не свойственных или превосходящих нормальный объем.

По тяжести функциональных расстройств повреждения тканей при растяжении связок разделяются на три степени. I степень — это результат перенапряжения связочного аппарата с незначительным ограничением функции. Боль возникает на месте прикрепления связки, где вследствие резкой тяги образуется кровоизлияние и отслойка надкостницы.

Растяжение связок II степени — это кровоизлияние, надрывы надкостницы с кортикальным слоем кости (подобно заусенице) на месте прикрепления связки или суставной капсулы. При растяжении связок II степени отмечаются, боль, выпадение функции, кровоизлияние соответственно повреждению связок. Растяжение связок III степени — это отрывные переломы на месте прикрепления связок, сухожилий; подвывихи, сопровождающиеся гемартрозом, нарушением функции, болью не только при движениях, но и в покое.

Исходя из указанного представления об истинном характере травмы, постепенно у нас уточнялась диагностика и число «растяжений» уменьшилось; количество отрывных, внутрисуставных переломов возросло.

Диагноз растяжения связок ставится на основании тех же симптомов, как и при ушибе: травма, боль, расстройство функции, припухлость и кровоизлияние. Этот симптомокомплекс развивается постепенно — сначала наступают расстройство функции и боли при движениях, связанных с напряжением поврежденной связки, затем припухлость.

Иногда отмечаются смещение по оси и чрезмерная подвижность поврежденного сустава. При распознавании растяжения всегда необходимо рентгенологическое обследование, чтобы исключить перелом, вывих, подвывих.

Первая помощь и лечение растяжений. Принципы, а также детали первой помощи и лечения растяжений сумочно-связочного аппарата кисти сходны с изложенными в разделе об ушибах кисти.

При лечении растяжения I степени орошение хлорэтилом и другие виды криотерапии у большинства пострадавших дают стойкий эффект. В зависимости от субъективных ощущений, характера работы больного после охлаждения накладывается давящая иммобилизующая повязка, обеспечивающая устойчивость сустава. На следующий день, если беспокоит боль, криотерапия повторяется; когда охлаждение обостряет боль, назначаются УВЧ, УФО и фиксирующая повязка. При растяжении сумочносвязочного аппарата кисти I степени 90—95% пострадавших после оказания помощи продолжают работу и примерно 5—10% нуждаются в освобождении от работы. Указанные соотношения меняются в зависимости от профессии пострадавшего.

При лечении растяжений II степени после криотерапии всегда накладывается не только асептическая давящая повязка, но и иммобилизация сочленения. На следующий день повторяется охлаждение, продолжается иммобилизация, назначается физиотерапия. При растяжении II степени около 60—70% больных могут продолжать свои занятия, а 30—40% — нуждаются временно в освобождении от работы, ношении бандажной повязки и лечении. Растяжения III степени рассматриваются в главе о переломах и вывихах.

Нередко после растяжения связок наблюдаются: гемартроз, травматический синовит, тугоподвижность сочленений. При растяжениях большого пальца особенно необходимо убедиться в отсутствии вывиха, подвывиха и перелома сочленяющихся поверхностей, а также в целости и в правильном соотношении сесамовидных костей.

От простого растяжения нужно отличать разрыв боковой связки. Кроме общих признаков, присущих повреждению сумочно-связочных приборов, в этих случаях имеется боковая неустойчивость сочленения, чаще обусловленная разрывом локтевой коллатеральной связки. При боковом отклонении пальца рентгенологическое исследование в тыльно-ладонной проекции может выявить клиновидную деформацию суставной щели, подвывих фаланги, а в некоторых случаях и отрыв костного фрагмента у места прикрепления связки. В этих случаях правильнее говорить о подвывихе или внутрисуставном отрывном переломе. При разрыве боковой связки необходимо при полном обезболивании устранить девиацию, приблизить («вправить») поврежденную связку к месту прикрепления, придать пальцу позу, обеспечивающую умеренное напряжение связки, и закрепить это положение коллоидной, липкопластырной, гипсовой или шинной повязкой на 3—4 нед.


Рис. 88. Деформирующий артроз пястно-фалангового сустава I пальца. Схема с рентгенограммы.


Buchter (1972) настаивает на длительной иммобилизации (на 4—6 нед) при неполном и до 8 нед — при полном разрыве боковых связок сочленений пальцев кисти, убедительно обосновывая рекомендацию результатами своих наблюдений. Если у хирурга нет уверенности в том, что повязкой достигнуто сопоставление и удержание связочного аппарата, больного надлежит направить к специалисту для операции.

Каковы же последствия растяжения связок? Для изучения отдаленных результатов лечения мы пригласили лечившихся год назад по поводу растяжения связок кисти и пальцев. Явились только 11% из числа приглашенных. Очевидно, большинство считали себя выздоровевшими.

Среди обследованных неблагоприятные последствия (принимая явившихся за 100%) составили 19%. Чаще всего отмечались тугоподвижность поврежденного сустава, периартрит, деформация, подвывихи, изредка анкилоз. Анализируя ретроспективно истории болезней, мы выявили некоторые причины плохих исходов: 1) своевременно не распознанные повреждения связок, подвывихи и отрывные переломы; 2) недостаточно активное лечение гемартроза; 3) преждевременное прекращение иммобилизации и выписка на работу.

Инженер Ф., 49 лет, играя в баскетбол, принял мяч на большой палец левой руки: при этом палец получил сильную гиперэкстензию. При осмотре отмечены кровоизлияние в мягкие ткани и гемартроз в пястно-фаланговом суставе. Лечился прогреваниями, массажем, парафинои грязелечением. При двукратном рентгенологическом исследовании нарушения целости костей и смещения сочленяющихся поверхностей не обнаружено. Через два года — деформация и ограничение подвижности в пястнофаланговом суставе большого пальца левой руки. На рентгенограмме видна картина деформирующего остеоартроза с обызвествлением в ладонном завороте (рис. 88).

К ограничению подвижности большого пальца инженер приспособился, но палец болит, «ноет» к погоде и чувствителен к холоду. От предложенного оперативного вмешательства он отказался.

Выбор способа лечения растяжений связок зависит от клинической картины, возраста, специальности пострадавшего и от подготовленности хирурга. По мере накопления опыта врачи более сдержанно подходят к диагнозу «растяжение», а остановившись на нем, уделяют должное внимание холодовой и рассасывающей терапии, пункции гемартроза, а также полноценной иммобилизации пальца или кисти. Тогда последующее лечение протекает без осложнений и функция полностью восстанавливается.

Показанием к оперативному лечению свежих полных разрывов связочного аппарата пальца считается наличие патологической подвижности в сочленении. Первичное оперативное лечение является методом выбора при полных разрывах локтевых боковых связок и их пучков в суставах I пальца и боковых связок проксимальных межфаланговых суставов II—II I пальцев. При повреждениях связок других пальцев оперативное вмешательство целесообразно лишь в случае существенного ограничения функции.

При надлежащей организации и наличии специалиста подобные операции могут производиться в амбулаторных условиях. Оперативному вмешательству подлежат также растяжения III степени, осложненные подвывихами или отрывными переломами фаланги. Оптимальный срок для операции сшивания коллатеральной связки пальца — 10 дней после травмы (Ю. М. Столяров, 1976). После операции профессиональные навыки восстанавливаются в сроки от 6 до 8 нед.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти