Рассеянный склероз

Рассеянный склероз (РС) – демиелинизирующее заболевание (поражение только белого вещества) ГМ, зрительных нервов и СМ (особенно кортико-спинальных трактов и задних столбов). Бляшки, имеющие разную давность, образуются в разных местах ЦНС, особенно в перивентрикулярном белом веществе. Эти очаги вначале вызывают ответную воспалительную реакцию в виде периваскулярного окутывания моноцитами и лимфоцитами, которые с возрастом они превращаются в глиальные рубцы.

Эпидемиология

Обычно заболевание начинается в возрасте 10-59 лет, наибольший пик приходится на 20-40 лет. ♂:♀=1,5:1.

Распространенность зависит от географической широты; около экватора она <1 случая на 100.000 населения, а на севере США и Канады ≈30-80 случаев на 100.000 населения.

Клинические данные

Типичным является наличие обострений и ремиссий с различными локализациями в ЦНС (диссеминация во времени и пространстве). Часто встречающиеся симптомы: зрительные нарушения (диплопия, затуманивание зрения, выпадения полей зрения и скотомы), спастический парапарез, нарушения функций мочевого пузыря. Номенклатуру различных форм течения РС см. табл. 2-5. Наиболее частым первоначальным вариантом является волнообразная форма. Она же наиболее успешно поддается лечению, однако, в последующем эта форма > чем в 50% случаев переходит во вторично прогрессирующую. Первично прогрессирующая форма встречается только в 10% случаев, обычно это пациенты, у которых заболевание началось в более старшем возрасте (40-60 лет). У них быстро развивается прогрессирующая миелопатия. Прогрессирующее рецидивирующее течение встречается очень редко.

Табл. 2-5. Клинические формы течения РС


Неврологический дефицит, который существует >6 мес, обычно уже не регрессирует.

Дифференциальный диагноз

В связи с разнообразием возможных клинических проявлений РС ДД распространяется практически на все состояния, вызывающие очаговые или диффузные нарушения ЦНС. Состояния, которые наиболее близко напоминают РС клинически или по результатам диагностических исследований:

1. острый диссеминированный энцефаломиелит, при котором также могут быть олигоклональные линии при электрофорезе. Заболевание обычно имеет монофазное течение, очаги поражения возникают в течение 2 нед

2. лимфома ЦНС

3. другие сходные демиелинизирующие заболевания: напр., синдром Девика

Жалобы и симптомы

Зрительные нарушения: нарушения остроты зрения могут быть вызваны невритом зрительного нерва (или ретробульбарным невритом), который является первоначальным симптомом в 15% случаев РС и который встречается у 50% пациентов с РС. У пациентов с впервые возникшим невритом зрительного нерва и не имевших до этого никаких других приступов РС развивается в 17-87% случаев в зависимости от группы пациентов. Симптомы: острая потеря зрения на одни или оба глаза с умеренной болью (часто при движениях глазного яблока).

Диплопия при межъядерной офтальмоплегии может быть вызвана бляшкой в медиальном продольном пучке. Обнаружение межъядерной офтальмоплегии является очень важным симптомом, т.к. она очень редко бывает при других заболеваниях кроме РС.

Двигательные нарушения: слабость конечностей (моно-, пара- или тетрапарез) и нарушения походки являются одними из наиболее частых симптомов РС. Наблюдающаяся в нижних конечностях спастика часто обусловлена поражением пирамидных путей. Скандированная речь вызвана поражением мозжечка.

Чувствительные нарушения: вовлечение задних столбов часто вызывает нарушения проприоцепции. Могут быть парестезии в конечностях, туловище и лице. Часто наблюдается симптом Лермитта (ощущение при сгибании шеи прохождения электрических разрядов вниз по позвоночнику), который, однако, не является патогномоничным. Тригеминальная невралгия встречается в ≈2% случаев, чаще она носит двусторонний характер и наблюдается у более молодых пациентов, чем в обшей популяции.

Психические нарушения: эйфория (la belle indifference) и депрессия наблюдаются у ≈50% пациентов.

Рефлекторные нарушения: часто имеются гиперрефлексия и симптом Бабинского. Патологические кожные рефлексы исчезают в 70-80% пациентов.

Симптомы со стороны моче-половой системы: часто имеются учащенные позывы на мочеиспускание и недержание мочи. У ♂ часто наблюдается импотенция, а снижение полового чувства – у обоих полов.

Диагностические критерии

Постановка диагноза РС после единственного, быстро прошедшего эпизода очаговых симптомов является очень рискованной. 50-70% пациентов с очаговой симптоматикой, типичной для РС, имеют на МРТ множественные очаги, характерные для РС. Наличие таких очагов на МРТ повышает риск развития РС х 1-3 лет (это более важный прогностический фактор, чем обнаружение олигоклональной полосы при электрофорезе). Чем больше очагов обнаружено при МРТ, тем выше риск.

Следующие критерии первоначально были выработаны для исследовательских целей, но они могут быть полезными и в клинической практике.

Объяснение используемых формулировок

1. атака: неврологические нарушения (± объективные подтверждения), длящиеся >24 ч
2. сведения о РС в анамнезе: сообщение пациентом о симптомах (желательно подтверждение исследователем), достаточных для локализации очага РС и которые не имеют других объяснений (т.е. их нельзя связать с каким-либо другим процессом)
3. клинические симптомы (жалобы): неврологические нарушения, зафиксированные компетентным исследователем
4. параклинические подтверждения: тесты или исследования, при которых обнаруживаются очаги поражения ЦНС, не вызвавшие симптомов; напр., тест горячей ванны, АСВП, нейровизуалиция (КТ, МРТ), квалифицированное урологическое обследование
5. жалобы и симптомы, характерные для РС: это позволяет исключить очаги поражения в сером веществе, периферической нервной системе, такие неспецифические жалобы, как Г/Б, депрессия, припадки и т.д.
6. ремиссия: существенное улучшение на срок >1 мес жалоб и симптомов, которые имели место >24 ч
7. отдельные очаги: жалобы и симптомы нельзя объяснить на основании одного очага (невриты обоих зрительных нервов, наблюдающиеся одновременно или в течение 15 д считаются одним очаговым поражением)
8. лабораторное подтверждение: в этом исследовании в качестве подтверждений рассматривались только олигоклональные полосы при электрофорезе ЦСЖ (см. ниже) (в плазме их может не быть) или повышенная продукция ИгG в ЦСЖ (в плазме содержание ИгG может быть нормальным). Эти данные позволяют исключить сифилис, подострый склерозирующий панэнцефалит, саркоидоз и др.

Критерии для установления диагноза РС

1. клинически четкая картина РС
A. 2 атаки, разделенные ремиссией, с поражением различных отделов ЦНС
B. И один из следующих признаков:
1) клинические признаки наличия двух отдельных очагов поражения
2) клинические признаки одного очага и анамнестические сведения о другом
3) клинические признаки одного очага и параклинические признаки наличия другого

2. лабораторное подтверждение РС; один из следующих пунктов:
A. 2 атаки, разделенные ремиссией, с поражением различных отделов ЦНС И клиническое или параклиническое подтверждение отдельного очага поражения И наличие олигоклональных ИгG в ЦСЖ
B. одна атака И клинические признаки двух различных очагов поражения И наличие олигоклональных ИгG в ЦСЖ
C. одна атака И клинические признаки одного очага поражения и параклинические признаки наличия другого отдельного очага И наличие олигоклональных ИгG в ЦСЖ

3. клинически возможный РС; один из следующих пунктов:
A. 2 атаки, разделенные ремиссией, с поражением различных отделов ЦНС И клиническое подтверждение одного очага поражения
B. одна атака И клинические признаки двух различных очагов поражения
C. одна атака И клинические признаки одного очага поражения и параклинические признаки наличия другого отдельного очага

4. возможный РС с лабораторным подтверждением:
A. 2 атаки, разделенные ремиссией, с поражением различных отделов ЦНС И наличие олигоклональных ИгG в ЦСЖ

МРТ: МРТ стала предпочтительным методом нейровизуализации для диагностики РС. У 80% пациентов с клинически четким диагнозом РС обнаруживаются множественные очаги в белом веществе (а при КТ только у 29%). Очаги поражения имеют высокий сигнал в режиме Т2; свежие очаги больше накапливают гадолиниум, чем старые. При исследовании в режиме Т2 перивентрикулярные очаги могут быть незаметными из-за сигнала от ЦСЖ, находящейся в желудочках. Эти очаги лучше видны на изображениях протонной плотности, как имеющие большую интенсивность, чем ЦСЖ. Специфичность МРТ составляет ≈94%, однако, очаги энцефалита и неопределенные яркие очаги могут симулировать наличие очагов РС.

ЦСЖ: проведение МРТ уменьшило потребность в исследовании ЦСЖ. ЦСЖ при РС прозрачная и бесцветная. Начальное давление обычное. У 75% пациентов общий белок <55 мг/дл, а у 99,7% пациентов <108 мг/дл (показатель около 100 должен быть основанием для определения другого диагноза). У 70% пациентов количество лейкоцитов ≤5 клеток/μл и только у 1% пациентов количество лейкоцитов составляет >20 клеток/μл (высокие значения могут наблюдаться при остром миелите).

У ≈90% пациентов с четким РС имеется повышение содержания ИгG в ЦСЖ относительно других белков. Это повышение имеет характерный паттерн. При электрофорезе в агарозном геле видны несколько полос ИгG в гамма области (олигоклональные полосы), которых нет в плазме. Наличие олигоклональных полос в ЦСЖ не является специфичным для РС и может наблюдаться при инфекциях ЦНС и реже при ОНМА или опухолях. Значение отсутствия ИгG у пациента с подозрением на РС достоверно не установлено.

Лечение

Указанные препараты в основном использовались при волнообразной форме течения РС легкой и средней тяжести:

1. интерферон β-1b (Betaseron®)74: инъекции по 0,25 мг через день (8 миллионов м. Ед) уменьшают частоту рецидивов на 30%
2. интерферон β-1а (Avonex®)75,76: инъекции по 33 μг еженедельно (9 миллионов м. Ед)
3. глатирамер (прежнее название кополимер-1, смесь тетраметрических олигопептидов) (Copaxone®): 20 мг п/к уменьшает годовой риск рецидивов на 30%
4. иммуноглобулины: обладают некоторым эффектом, но очень дороги
5. иммуносупрессия: было показано, что метотрексат обладает умеренным кратковременным положительным действием
6. кортикостероиды: обычно их используют, но результаты исследований спорные
A. кортикотропин (АКТГ): его использование уменьшается
B. большие рецидивы: лечат с помощью больших доз в/в метилпреднизолона или по 1000 мг/д (вводят в течение 30 мин) в течение 3 д, или по 500 мг/д в течение 5 д
C. слабый-умеренный рецидив: часто лечат низкими дозами перорального преднизона, уменьшая постепенно в течение ≈3 нед

Остальные виды лечения является симптоматическими.

Гринберг. Нейрохирургия