Ранний первичный остеосинтез при политравме

Необходимость в своевременной стабилизации сломанных костей у пациентов с тяжелой сочетанной травмой не вызывает сомнений у врачей всех специальностей, так как это уменьшает подвижность отломков, снижая афферентную импульсацию, тем самым оказывает противошоковый эффект, увеличивает мобильность пациентов, облегчает уход за ними, снижает количество гипостатических осложнений, что в итоге увеличивает процент выздоровевших. Остаются дискутабельными вопросы выбора методов остеосинтеза, сроков и очередности операций. Основными требованиями к остеосинтезу в лечении пострадавших с политравмой являются: 1) надежная иммобилизация костных отломков; 2) минимальная инвазивность; 3) малая травматичность; 4) непродолжительность времени хирургического вмешательства.

До сих пор считалось, что этим требованиям удовлетворяет чрескостный остеосинтез спице-стержневыми аппаратами (ЧКДО). В настоящее время ЧКДО применяется только при открытых переломах на всех сегментах и как первый этап стабилизации при переломах таза и голени. С появлением блокируемого интрамедулярного остеосинтеза (БИОС) последний полностью удовлетворяет этим требованиям и с успехом применяется при переломах бедра, голени и плеча. При этом выявились дополнительные положительные качества, а именно: одномоментная хорошая репозиция, отсутствие необходимости в этапных операциях, минимальный риск послеоперационного инфицирования. Анатомическая кривизна стержня, возможность закрытой репозиции уменьшают травматичность операции, а использование блокирования позволяет надежно стабилизировать оскольчатые переломы и переломы, локализующиеся в верхней и нижней трети сегмента. Некоторым недостатком, по нашему мнению, является необходимость специального положения пациента на операционном столе, а также наличие ЭОПа. Для дополнительного снижения времени проведения операции при переломе бедра блокируемый интрамедуллярный остеосинтез мы делаем в положении пострадавшего на боку, нередко с полуоткрытой репозицией.

В основе данного исследования лежит анализ результатов лечения 38 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, за последние 3 года находившихся в 1 травматологическом и 1 реанимационном отделениях клиники. Этим пациентам произведены 122 различные операции на костях и суставах: остеосинтез таза - у 31, бедренных костей - у 24 (БИОС - у 9, DHS -у 4, LISS - у 2, четырехгранные стержни - у 2, пластины -у 4, ЧКДО - у 2), костей голени - у 19 (БИОС - у 8, ЧКДО - у 11). ребер - у 11 пациентов, остеосинтез костей верхней конечности - у 13 (БИОС - у 3, ЧКДО - у 3, пластины - у 7), остеосинтез лодыжек - у 12, остеосинтез костей стопы - у 3, повторные обработки ран, кожная пластика - у 9. Пятьдесят четыре операции были выполнены в остром (от 2 до 7 суток) периоде сочетанной травмы в стадии относительной компенсации в условиях реанимационного отделения. Показаниями к такому раннему остеосинтезу закрытых переломов являются такие «шокогенные» повреждения, как нестабильные повреждения таза, диафизарные переломы 2-х и более сегментов нижних конечностей, флотирующие переломы ребер.

В ближайший послеоперационный период умерло 4 больных (1 - от полиорганной недостаточности при тяжелых сопутствующих заболеваниях и повреждениях, 2 - от тромбэмболии легочной артерии, 1 - от тяжелого ушиба головного мозга). Отмечены 3 осложнения, связанные с БИОС: 2 - нагноение раны (в 1 случае потребовавшее удаления штифта и наложения спице-стержневого аппарата), 1 - вторичное смещение оскольчатого перелома большеберцовой кости.

Таким образом, блокируемый интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) предпочтителен при множественных закрытых переломах длинных трубчатых костей из-за малой травматичности, надежной фиксации, минимального риска инфицирования. Активное применение первичного остеосинтеза (в том числе и блокируемог интрамедуллярного остеосинтеза) в ранние сроки позволило достоверно снизить реанимационную летальность. Для более широкого внедрения этого прогрессивного метода необходимо организовать круглосуточную травматологическую операционную с ортопедическим столом и флюороскопическим контролем.


Казанцев А.Б., Путятин С.М., Гридчик И.Е., Захаров Л.Е., Гнитиев М.Е.
ГКБ №15 им. О.М. Филатова, г. Москва