Рациональная тактика тотального эндопротезирования в условиях регионарного остеопороза

Неудача лечения перелома шейки бедренной кости является достаточно распространенным показанием к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава. Одной из наиболее частых причин развития регионарного остеопороза является длительное отсутствие нагрузки на нижнюю конечность в ходе лечения перелома шейки бедренной кости. В условиях застарелого перелома шейки бедра наличие регионарного остеопороза значительно осложняет фиксацию компонентов тотального эндопротеза.

В отделении травматологии и ортопедии МОНИКИ метод тотального эндопротезирования при застарелых переломах шейки бедренной кости применяется с начала 80-х годов XX столетия. Всего произведено 790 операций по данным показаниям. Применение цементирования компонентов эндопротеза при наличии регионарного остеопороза было достаточно эффективно у пациентов пожилого и старческого возраста. Однако применение данной техники у более молодых и активных пациентов создавало в дальнейшем ряд проблем, связанных с необходимостью проведения ревизионных вмешательств по поводу асептического расшатывания компонентов эндопротеза. В среднем асептическое расшатывание цементного вертлужного компонента наступало через 9 лет, а асептическое расшатывание цементного бедренного компонента через 11 лет после первичного эндопротезирования.

Стремление увеличить срок службы эндопротеза тазобедренного сустава за счет биологической фиксации компонентов к подлежащим костям у относительно молодых и активных пациентов привело нас к использованию эндопротезов бесцементной фиксации. Данный подход применяется нами при лечении застарелых переломов шейки бедренной кости с начала 90 годов XX столетия. Тридцатилетний опыт эндопротезирования у больных с наличием регионарного остеопороза в зоне несросшегося перелома шейки бедренной кости позволил нам выработать ряд принципов эндопротезирования в данных условиях:

• цементная фиксация компонентов тотального эндопротеза тазобедренного сустава применяется нами только у больных пожилого и старческого возраста;
• наличие наиболее типичной цилиндрической формы бедренного канала в условиях регионарного остеопороза создает трудности адекватной посадки бесцементного бедренного компонента проксимальной фиксации и благоприятствует применению бедренных компонентов дистальной фиксации;
• применение вертлужных компонентов с пористым покрытием возможно только в условиях частичного сохранения эластических свойств стенок вертлужной впадины, позволяющих создать эффект плотной посадки компонента;
• при установке вертлужного компонента с пористым покрытием, диаметр последнего должен быть больше диаметра посадочного места в вертлужной впадине, а плотная посадка такого компонента должна обязательно дополняться фиксацией несколькими винтами;
• в условиях, когда остеопороз вертлужной впадины столь значителен, что установка компонента с пористым покрытием приведет к "сминанию" стенок впадины без создания эффекта плотной посадки, возможно применение вкручивающихся вертлужных компонентов или укрепляющих ацетабулярных конструкций;
• в период послеоперационной реабилитации больных время ограничения нагрузки на оперированную конечность должно быть достаточно для формирования биологической фиксации компонентов эндопротеза - не менее 8 недель после операции.

Применение данных принципов эндопротезирования позволило снизить количество асептических расшатываний компонентов эндопротеза, имплантированного в условиях регионарного остеопороза при застарелых переломах шейки бедренной кости до 1,2% при среднем сроке наблюдения 10 лет.


Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Мартыненко Д.В.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского