Пястно-фаланговые суставы

Это суставы мыщелкового типа (рис. 26, пястно-фаланговые суставы, вид сзади) с движениями по отношению к двум осям, расположенным под прямым углом, и с двумя степенями свободы:

• сгибание и разгибание в сагиттальной плоскости по отношению к поперечной оси YY′ (красный цвет);
• приведение и отведение во фронтальной плоскости по отношению к переднезадней оси XX′ (синий цвет).

Головка пястной кости А имеет двояковыпуклую суставную поверхность, более широкую спереди, чем сзади.

Основание проксимальной фаланги В имеет двояковогнутую суставную поверхность В, значительно меньшую по площади по сравнению с головкой пястной кости. Эта поверхность увеличивается спереди за счет фиброзно-хрящевой пластинки или связки 2, прикрепляющейся к передней поверхности основания фаланги. Ее прикрепление к суставному хрящу фаланги обеспечивается маленьким фиброзным тяжом, называемым «вырезкой» 3, который функционирует по типу дверной петли.

При разгибании (рис. 27) внутренняя хрящевая половина фиброзно-хрящевой пластинки сочленяется с головкой пястной кости. При сгибании (рис. 28) пластинка перемещается за головку пястной кости и поворачивается на петлеобразной «вырезке» (шарнир) 3, осуществляя скользящее движение по ладонной поверхности пястной кости. Совершенно ясно, что если заменить фиброзно-хрящевую пластинку костной, прочно прикрепляющейся к основанию фаланги, то сгибание прекращалось бы раньше из-за контакта костей. Поэтому фиброзно-хрящевая пластинка удовлетворяет двум, казалось бы, взаимоисключающим требованиям:

1. Обеспечение максимального контакта между двумя костными поверхностями.
2. Исключение ограничивающего амплитуду движений столкновения между костями.

Однако есть еще одно существенное условие для предоставления свободы движений, а именно некоторая «податливость» капсулы и синовиальной оболочки. Это обеспечивается наличием заднего 4 и переднего 5 карманов капсулы. Глубокий карман нужен для скользящего движения фиброзно-хрящевой пластинки во время флексии. На задней поверхности основания фаланги находится глубокое прикрепление 6 сухожилия разгибателя.

По обе стороны сустава располагаются два типа связок:

• связка, соединяющая пястную кость с фиброзно-хрящевой пластиной и контролирующая движения последней (см. далее);
• коллатеральные связки (на рис. 26 1 они пересечены), удерживающие суставные поверхности в контакте и ограничивающие их движения.

Их прикрепление к головке пястной кости (рис. 29) находится отчетливо кзади от центра дуги суставной поверхности (A), причем из-за вариабельности радиуса дуги головки пястной кости мы, по существу, имеем дело не с одним, а с несколькими центрами дуги, расположенными по спирали (красная стрелка). Вследствие этого расстояние между проксимальным прикреплением коллатеральной связки и ее дистальным прикреплением к первой фаланге при разгибании составляет 20-30°. Одни связки расслабляются, а другие натягиваются рис. 32).

Амплитуда сгибания (рис. 29) приближается к 90°, но нужно отметить, что если амплитуда сгибания указательного пальца достигает ровно 90°, то вплоть до мизинца она возрастает. К тому же изолированное сгибание одного пальца (среднего) ограничивается натяжением межпальцевой ладонной связки.

Амплитуда активного разгибания различна в соответствии с определенными целями - может достигать 30-40°. Амплитуда пассивного разгибания может достигать 90° в случае слабости связок.

Рассмотрим сгибание четырех сегментов суставной цепи, состоящей из пястья и трех фаланг. Это движение происходит как сворачивание (рис. 30), следуя логарифмической спирали, что и доказал американский хирург Литтлер. Эта спираль также называется равноугольной и построена по принципу золотого сечения, когда пропорция между длиной и шириной равна «золотому числу» Ф = 1,618. Это число было известно со времен Платона, являясь эзотерическим, открытым «Божьим провидением». Только итальянский математик Фибоначчи (1180-1250) доказал существование числа Ф посредством последовательности Фибоначчи: 1 - 2 - 3 - 5 - 8 - 13... где каждое число является суммой двух предыдущих. Начиная с 25-го числа, отношение между двумя последовательными числами постоянно составляет 1,618 (проверьте это на своем компьютере!).

Все это доказывает, что отношение между четырьмя костными элементами выбранной цепи соответствует данной пропорции. В действительности это условие нормального сворачивания фаланг! Примечание. Для краткости далее в тексте и на схемах будут использоваться следующие сокращения: Р₁ - проксимальная фаланга, Р₂ - средняя фаланга, Р₃ - дистальная фаланга, MP - пястно-фаланговый сустав, PIP - проксимальный межфаланговый сустав, DIP-дистальный межфаланговый сустав, FDS - поверхностный сгибатель пальцев, FDP - глубокий сгибатель пальцев, EDC - общий разгибатель пальцев, М₁, М₂... - пястные кости. Нетрудно понять, что при разгибании пястно-фалангового сустава (рис. 31, фронтальный срез) расслабление коллатеральных связок позволяет боковые движения в суставах (рис. 32), причем одна связка натягивается, а другая расслабляется.

Итак, стабилизация пястно-фаланговых суставов обеспечивается коллатеральными связками при сгибании и межкостными мышцами при разгибании. Из сказанного вытекает еще один важный момент: пястно-фаланговые суставы никогда не следует иммобилизировать в положении разгибания, чтобы не получить почти необратимой тугоподвижности. Коллатеральные связки способны к ретракции при экстензии, чего не бывает при флексии.

Форма головок пястных костей, а также длина и направление связок влияют на наклон согнутых пальцев (см. далее) и их локтевую девиацию при ревматоидном артрите (согласно Tubiana).

Головка второй пястной кости М₂ (рис. 33, вид снизу справа) отчетливо асимметрична, будучи выпуклой в задневнутренней части и уплощенной в наружной. Внутренняя коллатеральная связка толще и длиннее наружной, прикрепляющейся дальше кзади.

Головка третьей пястной кости М₃ (рис. 34) также асимметрична, причем эта асимметрия еще более выражена. Ее связки идентичны.

Головка четвертой пятой кости М₄ (рис. 35) более симметрична с равномерной выпуклостью кзади с обеих сторон. Ее связки одинаковы по толщине и степени наклона, но наружная слегка длиннее.

Головка пятой пястной кости М₅ (рис. 36) показывает асимметрию, противоположную М₂ и М₃. Коллатеральные связки идентичны связкам М₄.


"Верхняя конечность. Физиология суставов"
А.И. Капанджи