Накопленный сегодня опыт лечения раненых и пострадавших подтверждает этиологические особенности огнестрельных повреждений и механических травм, но также указывает на их тесную патогенетическую связь, обусловленную анатомическими особенностями конечностей.
Проведенные исследования показали, что при огнестрельных и механических травмах возникают однотипные изменения локального кровообращения, которые в течение 18-24 часов после ранения (или перелома) имеют циклический характер (синдром нарушений тканевого кровотока), связанный с возникновением и последовательной сменой в тканях адаптационных и патологических реакций, обусловливающих нарастание гипоксии мышц.
Они имеют максимальную выраженность и неизбежно приводят к образованию «вторичного некроза» мышц при наличии (совпадении) трех условий: 1) если при оказании помощи упущен факт «скрытого шока»; 2) хирургические операции выполнялись без адекватной инфузионной подготовки; 3) костно-фасциальные футляры конечности не были раскрыты продольно ни ранящим снарядом (спонтанная декомпрессия), ни хирургом (путем фасциотомии).
Благоприятный раневой процесс на конечностях призвано обеспечить патогенетически обоснованное первичное интенсивное хирургическое лечение (ПИХЛ) раненых. Оно включает следующие мероприятия.
1. Остановка кровотечения, ликвидация последствий кровопотери:
2. Декомпрессия сегмента:
3. Восстановление микроциркуляции (кислородного и энергетического обеспечения паравульнарных тканей):
4. Раневая детоксикация:
5.Адекватная перелому (ранению мягких тканей) иммобилизация:
6. Борьба с развитием микрофлоры:
Учитывая направленность инфузий на коррекцию гомеостаза и восстановление регионарного периферического кровообращения, следует проводить их всем раненым с огнестрельными переломами длинных костей в течение 3-5 суток, уменьшив со второго дня общий объем жидкостей на 30-50 % и сократив частоту вливаний до 1 раза в сутки, если состояние раненого не требует большего.
Комплекс ПИХЛ позволяет при необходимости отсрочить полномасштабную хирургическую обработку ран на 1-3 суток, обеспечив эвакуацию пострадавшего. После осмотра на следующем этапе может быть принято решение о проведении либо отказе от хирургической обработки или об уменьшении ее объема у некоторых раненых.
В результате применения комплекса частота гнойных осложнений при огнестрельных переломах бедра и голени в наблюдаемой группе из 216 раненых сократилась с 66,2 % при стандартном лечении (отсутствие инфузионной подготовки, травматичное выполнение ПХО) до 20,5 %.
А. Н. Ерохов
Военно-медицинская академия, г. Санкт-Петербург