Пульпотомия

Под пульпотомией, или ампутацией пульпы, понимают частичное удаление пульпарной ткани. Чаще всего коронковая пульпа срезается на уровне устьев корневых каналов, однако в некоторых случаях, при сильном повреждении коронковой пульпы, линия ампутации смещается апикально до жизнеспособных тканей. Процедура в этом случае носит название высокой ампутации.

Появление пульпотомии как метода лечения было логически связано с неудовлетворительными клиническими результатами метода прямого покрытия пульпы в зубах с воспаленной пульпой. Таким образом, целью пульпотомии является удаление воспаленной части пульпы с последующим нанесением лекарственной повязки (гидроокиси кальция) на невоспаленные ткани (рис. 5.15). Прогноз лечения при выполнении этих манипуляций так же высок, как и при прямом покрытии зубов с невоспаленной пульпой (см. рис. 5.16).

Показания к методу пульпотомии

Исход лечения во многом зависит от способности врача определить, локализуется ли воспаление только в коронковой части зуба или же оно распространяется и на корневую пульпу. Многочисленные работы указывают на невозможность подобной оценки клиническими методами исследования, в связи с чем достоверность диагностики составляет лишь 50-60%. Таким образом, прогноз лечения относительно низкий, а соответственно, пульпотомия не может использоваться в виде окончательного метода лечения.

Несмотря на это, пульпотомия нашла свое применение в качестве временного или полупостоянного метода лечения зубов с незавершенным формированием верхушки корня, при наличии противопоказаний к проведению прямого покрытия пульпы. Целью проведения пульпотомии в этих зубах является попытка сохранения жизнеспособности хотя бы части пульпарной ткани, т.е. в большинстве случаев корневой пульпы до завершения процесса формирования верхушки корня (рис. 5.17).


Рис. 5.15. Перелом коронковой части зуба собаки. Через два дня после вскрытия пульпарной камеры в коронковой пульпе отмечается воспаление (окраска гематоксилин-эозин).




При этом лечение возможно даже в случае затрудненной диагностики, поскольку формирование верхушки корня может осуществляться даже при хроническом воспалении пульпы. Однако риск развития поздних осложнений требует проведения второго этапа лечения в виде пульпэктомии после завершения формирования зуба (см. рис. 5.18).

Закрытие раневой поверхности пульпы

Исторически сложилось так, что препараты фенола и другие сильные антисептики не нашли своего применения ни для прямого покрытия пульпы зуба, ни для закрытия раневой поверхности после пульпотомии. Однако в конце 1930-х годов в качестве препарата для лекарственной повязки была предложена гидроокись кальция.

Реакции, развивающиеся в тканях в ответ на воздействие гидроокиси кальция, при пульпотомии аналогичны реакциям, возникающим при прямом покрытии пульпы (см. рис. 5.16).


Рис. 5.18. А — пациентка обратилась с тяжелым острым пульпитом центрального резца верхней челюсти слева. Анализ рентгенограммы выявил, что ранее пациентке была успешно выполнена пульпотомия этого зуба с образованием дентинного мостика в области шейки зуба. Сравнение зуба с одноименным зубом с противоположной стороны указывает на нормальное формирование корня. Однако на данный момент исход лечения неблагоприятный. Это подтверждает тот факт, что за пульпотомией всегда должна следовать пульпэктомия и обтурация корневого канала в случае появления у пациента жалоб или же после завершения формирования верхушки корня (В).


Контакт препарата с невоспаленными тканями обуславливает образование зоны некроза и формирование дентинного мостика, с последующей регенерацией подлежащих тканей пульпы. Ответ воспаленных тканей на нанесение препарата может быть непредсказуемым, от полной регенерации до развития вяло текущего хронического воспаления или же мгновенного некроза пульпы.

Клинические этапы выполнения метода пульпотомии

Чаше всего пульпа зубов, в которых показана пульпотомия, имеет значительные участки воспаления, а иногда и зоны некроза, которые могут быть инфицированы. В связи с этим после препарирования кариозной полости следует установить в полости рта коффердам и провести тщательную дезинфекцию обрабатываемого зуба. Коронковую пульпу срезают шаровидным бором, установленным в турбинном наконечнике, или острым экскаватором. Для остановки кровотечения после ирригации стерильным физиологическим раствором проводят прижатие пульпы стерильным ватным или марлевым шариком. На раневую поверхность наносят гидроокись кальция. После этого полость заполняется цементом на основе цинк-оксид-эвгенола. При этом в отличие от случаев прямого покрытия пульпы толщина пломбы из цинк-оксид-эвгенола должна быть достаточной для герметичной изоляции пульпарной камеры.

Отдаленные результаты и прогноз лечения

Оценка отдаленных результатов после пульпотомии проводится через 3, 6, 12 мес. после лечения и далее 1 раз в год. Поскольку ампутация пульпы обычно проводится ниже уровня десневого края, использование тестов для оценки чувствительности пульпы нецелесообразно. Клиническое обследование, таким образом, сводится к оценке наличия или отсутствия симптомов воспаления. Состояние формирования дентинного мостика проводится по данным рентгенографии (см. рис. 5.17). Однако наиболее информативным методом оценки состояния пульпы является сравнение ширины корневого канала обследуемого зуба с шириной канала одноименного зуба с противоположной стороны и каналами в соседних зубах. Нередко в зубах после пульпотомии встречается внутренняя резорбция корня. Это является очевидным признаком развития хронического воспаления и лакунарной резорбции.

Как уже отмечалось выше, прогноз лечения при пульпотомии сомнительный, благоприятный исход отмечается лишь в 40% случаев. При этом следует понимать, что даже после тщательного клинического и рентгенологического обследований не всегда представляется возможным оценить, насколько успешно прошла пульпотомия. В связи с этим с клинической точки зрения во всех зубах после пульпотомии следует провести пульпэктомию по завершении формирования верхушки корня. Вопрос в другом: следует ли в этих случаях начинать лечение с пульпотомии или же сразу проводить пульпэктомию. Ответ на этот вопрос очевиден. Корни зубов у детей в возрасте 7-12 лет настолько тонкие и слабые, что экстирпация пульпы с последующим пломбированием корневого канала гуттаперчей и корневым цементом рано или поздно приведет к горизонтальному или вертикальному перелому корня. С другой стороны, временное сохранение пульпы до завершения формирования зуба позволит провести пломбирование канала, когда его стенки будут достаточно прочными для полноценной ретенции любых реставраций в коронковой части.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия