Пульпэктомия

При пульпэктомии пульпа отсекается на уровне апикального отверстия, в результате чего добиваются практически полного удаления всех воспаленных тканей.

Соответственно, диагностические проблемы, возникающие при использовании прямого покрытия пульпы и пульпотомии, практически не возникают. Таким образом, пока не появились более совершенные методы исследования, позволяющие более точно оценить исходное состояние пульпы до проведения терапевтических мероприятий, наиболее надежным методом лечения обнаженной воспаленной пульпы, имеющим широкий спектр клинических показаний, является именно пульпэктомия, которая на сегодняшний день является методом выбора.

Показания к использованию метода пульпэктомии

С биологической точки зрения пульпэктомия представляется достаточно простым методом. Пульпа зуба удаляется, а корневой канал заполняется материалом или материалами, обладающими биосовместимостью и обеспечивающими длительную герметичную изоляцию корневого канала. Выполнение этих условий обеспечивает здоровье и функциональность зуба. В связи с этим проведение пульпэктомии возможно во всех зубах с жизнеспособной пульпой. Единственные ограничения могут быть связаны с анатомическими особенностями зубов, создающими технические сложности при выполнении манипуляции. Принимая во внимание сложную анатомию системы корневых каналов, прогноз лечения при использовании новейших технологий крайне благоприятный (90—95%).

Принципы лечения

Несмотря на воспаление, жизнеспособная пульпа зуба в большинстве случаев стерильна. Даже при вскрытии пульпарной камеры происходит инфицирование лишь поверхностных слоев. Таким образом, главным при пулъпэктомии является не борьба с инфекцией, а профилактика инфицирования корневого канала в процессе препарирования.

Особая ситуация возникает в случаях, когда пульпит сопровождается некрозом коронковой пульпы. Некротизированные ткани при этом инфицированы и подлежат удалению в первую очередь. Затем проводят тщательную дезинфекцию пульпарной камеры и экстирпацию корневой пульпы. Разумеется, встречаются зубы, в которых некроз тканей захватывает не только коронковую, но и корневую пульпу. Жизнеспособным при этом остается лишь небольшой участок в области апикального отверстия. Аналогичным образом в многокорневых зубах пульпа в одном из корней может быть некротизирована, а в других сохранять свою жизнеспособность. При этом следует помнить, что зона максимального инфицирования находится на границе между некротизированными и витальными тканями, в связи с этим существует клиническое правило, согласно которому при возникновении подозрения на наличие бактериальной инфекции зуб следует считать инфицированным с проведением соответствующих терапевтических мероприятий.

Экстирпация пульпы и инструментальная обработка корневого канала. Экстирпация пульпы проводится путем ее отсечения в канале на уровне апикального отверстия. В большинстве случаев определить точную локализацию апикального отверстия невозможно, поскольку чаще всего его положение не совпадает с рентгенологическим апексом (рис. 5.19). Таким образом, во избежание выхода инструмента за пределы корневого канала, проводить отсечение пульпы следует на расстоянии 1—3 мм от рентгенологической верхушки корня. Помня об этом, на основании тщательной оценки рентгенограммы до лечения в каждом конкретном случае проводят определение глубины, на которую следует провести инструментальную обработку канала. Пересечение пульпы внутри корневого каната имеет ряд преимуществ.


Рис. 5.19. Верхушка корня и ткани апикального пародонта. Апикальное отверстие располагается на боковой поверхности корня на определенном расстоянии от верхушки корня (окраска гематоксилин-эозин).


Во-первых, это позволяет получить чистую рану, поскольку пульпа отрезается путем прижатия ее к твердой стенке канала, за счет чего уменьшается степень повреждения тканей в апикальной области.

При этом рана так или иначе будет существовать, приводя к развитию воспаления в периапикальной области. Воспаление может сочетаться с транзиторной резорбцией корня, при этом выраженность реакции будет связана с тем, насколько аккуратно было проведено отсечение пульпы. В большинстве случаев воспалительная реакция стихает через 2—3 нед.

К этому же времени происходит восстановление участков повреждения за счет формирования цементоподобной ткани (см. рис. 5.20).

Еще одним преимуществом отсечения пульпы, не доходя до апикального отверстия, является возможность сохранения интактными дельтовидные ответвления корневого канала (см. рис. 5.21).


Рис. 5.20. Пульпэктомия (зуб обезьяны). Пересечение пульпы (Р) выполнено в области апикального отверстия. Последовавшее за этим воспаление вызвало транзиторную резорбцию корня {указано стрелками). Через 60 дней отмечается полная регенерация пульпарной ткани и цемента корня (С). DC-апикальная пробка из дентинных опилок (окраска гематоксилин-эозин).


Близость дельтовидного разветвления корневого канала к периодонтальной связке определяет богатое коллатеральное кровоснабжение этой зоны, в результате чего пульпа в дельтовидных каналах может сохранять жизнеспособность. Это является залогом успешного проведения пульпэктомии.

Третьим преимуществом внутриканального пересечения пульпы является то, что при этом не происходит повреждения периодонтальной связки. Однако в некоторых случаях при экстирпации пульпы возникает травма периодонтальной связки либо в результате неправильного определения рабочей длины, либо, что бывает достаточно часто, по причине того, что врачу не удается пересечь пульпу в канале, в связи с чем пульпа извлекается с частью периодонтальных волокон.

В этом случае раневая поверхность в периапикальных тканях значительно превышает по объему рану в пределах корневого канала, и, поскольку это уже не резаная, а рваная рана, она характеризуется более выраженным повреждением тканей. Соответственно, воспалительная реакция, возникающая в ответ на экстирпацию пульпы, также отличается большей выраженностью, при этом помимо резорбции корня может отмечаться некоторая резорбция костной ткани с появлением очага рентгенологического просветления в периапикальной области. Это состояние можно назвать временной неудачей, поскольку при адекватном выполнении всех манипуляций в большинстве случаев отмечается регенерация тканей пародонта.

Исправить ошибку, возникшую при выведении инструмента за апикальное отверстие, можно одним способом — не замечать ее. Дальнейшая инструментальная обработка и обтурация корневого канала проводится на оптимальную рабочую длину, не доходя до апикального отверстия (см. рис. 5.22).


Рис. 5.21. А— пульпэктомия в центральном резце верхней челюсти с разветвленной апикальной дельтой. Пульпа пересечена вблизи дополнительных каналов. В — отмечается полное заживление апикальной пульпы в области верхушки корня (окраска гематоксилин-эозин).




Пространство, образовавшееся в корневом канале апикальнее пломбировочного материала, со временем будет заполняться тканевой жидкостью и кровью, которая преобразуется в соединительную ткань. В отсутствие инфицирования корневого канала и инфицирования кровяного сгустка образование новой ткани происходит быстро и предсказуемо. Через 30 дней или даже раньше формируется хорошо васкуляризованная соединительная ткань с высоким содержанием клеточных элементов (рис. 5.23). Постепенно ткань, заполняющая корневой канал, подвергается минерализации. При этом канал апикальнее пломбировочного материала заполняется цементоподобной твердой тканью.

После экстирпации пульпы и инструментальной обработки корневого канала необходимо провести его обтурацию (рис. 5.22). В принципе канал может быть заполнен любым биосовместимым материалом, обеспечивающим герметичную изоляцию от проникновения микроорганизмов, а также не дающих усадки и не рассасывающихся под действием тканевой жидкости, предотвращая таким образом нарушение краевого прилегания в течение длительного времени. Заживление после пульпэктомии и пломбирования корневого канала происходит точно так же, как после введения биоинертного материала в соединительную ткань в любом другом органе (см. рис. 5.24).

Вокруг материала при этом образуется фиброзная капсула, а воспалительная реакция, которая, как уже отмечалось выше, неизменно возникает при удалении пульпы, стихает через неделю, что подтверждает тот факт, что ткани организма обладают толерантностью к использованному материалу.

Апикальная пробка из дентинных опилок. К сожалению, все современные пломбировочные материалы вызывают хотя бы временную воспалительную реакцию при контакте с периапикальными тканями. В связи с этим были направлены многочисленные попытки создания материала, обеспечивающего биосовместимость остатков пульпарной ткани и пломбировочного материала.


Рис. 5.24. Взаимодействие между корневым пломбировочным материалом и окружающими тканями. Процесс регенерации идет с образованием фиброзной капсулы вокруг пломбировочного материала. Мелкие частички материала в тканях также окружены капсулой (окраска гематоксилин-эозин).


С определенным успехом использовались препараты на основе гидроокиси кальция и керамического порошка. Однако наиболее простым и эффективным методом является создание перед пломбированием корневого канала апикальной пробки из дентинных опилок, собранных в процессе препарирования зуба.

Пробка толщиной 0,5—1 мм изготавливается путем смещения в апикальном направлении и аккуратной конденсации дентинных опилок, полученных в процессе обработки корневого канала. Дентинные опилки обладают способностью стимулировать формирование твердой ткани. В результате чего происходит своего рода «цементировка» дентинных опилок, кроме того, цементоподобная ткань врастает в пробку, распространяясь вокруг остатков жизнеспособной пульпы или периодонтальной связки (см. рис. 5.25). Таким образом, происходит обтурация корневого канала твердой тканью, в результате чего обеспечивается защита периодонта от неблагоприятного воздействия пломбировочных материалов. Более того, дентинная пробка эффективно предотвращает проталкивание в периодонт при перепломбировке канала даже мягких или размягченных пломбировочных материалов. В то же время следует подчеркнуть, что пробка из дентинных опилок может не обеспечивать герметичную изоляцию корневого канала и тогда необходимая изоляция достигается за счет обтурации канала пломбировочным материалом.

Следует также отметить, что дентинные опилки могут сыграть важную роль в процессе заживления периапикальных тканей после пульпэктомии даже в тех случаях, когда намеренного формирования пробки не проводилось. Экспериментальные исследования указывают на то, что дентинные опилки, образующиеся в процессе обработки корневых каналов, в силу чисто анатомических особенностей проталкиваются в пульпу латеральных и дополнительных каналов (см. рис. 5.26). Это стимулирует образование твердых тканей, приводя к запечатыванию отверстий каналов. Ткани, расположенные в латеральных каналах, закрываются дентинными опилками и остаются здоровыми и жизнеспособными.

Образование апикального мостика под воздействием гидроокиси кальция. Применение гидроокиси кальция может привести к формированию твердотканного барьера в апикальной области (см. рис. 5.21).

Однако образование барьера в корневом канале в области верхушки корня занимает больше времени, чем образование барьера в коронковой пульпе. Нередко на это уходит до 3—6 мес. В определенных ситуациях, особенно при лечении зубов с незавершенным формированием верхушки корня, окончательную обтурацию корневого канала следует отложить до формирования физиологического апикального барьера.


Рис. 5.25. Граница между остатками пульпы и пробкой из дентинных опилок (DC) в зубе обезьяны после пульпэктомии. Клетки, участвующие в образовании твердой ткани (указаны стрелками), сформировали цементоподобную ткань в зоне костной резорбции и на поверхности пробки из дентинных опилок. Это может привести к закрытию просвета корневого канала твердыми тканями (окраска гематоксилин-эозин).


Обтурация корневого канала. В большинстве случаев пломбирование корневого канала проводится сразу после инструментальной обработки, т.е. в одно посещение с экстирпацией пульпы (см. рис. 5.22). Поскольку при лечении жизнеспособных зубов пульпа не инфицирована, лечение можно совершенно спокойно завершить в одно посещение.

Однако в некоторых клинических ситуациях, чаще всего при отсутствии времени, обтурацию следует провести во второе посещение. Особенно важно при этом в промежутках между посещениями защитить корневой канал от инфицирования. Для этой цели на устья корневых каналов наносятся антисептики с пролонгированным антибактериальным эффектом, которые биосовместимы с клетками организма, либо корневые каналы заполняются пастой гидроокиси кальция.

Затем проводится герметичное пломбирование кариозной полости (см. с. 192). Болевые ощущения после лечения. Чаще всего, если пациент не испытывал болевых ощущений до лечения, он вряд ли будет предъявлять жалобы после того, как отойдет анестезия. Однако воспаление, возникающее в периапикальной области в ответ на проведение пульпэктомии, может вызывать чувствительность при перкуссии, которая обычно проходит через 1—2 дня или даже раньше.


Рис. 5.26. А — зуб обезьяны после пульпотомии. Стрелкой отмечен латеральный канал. В — произошло ненамеренное протчкивание дентинных опилок в просвет латерального канала (отмечено стрелками). Отмечается врастание цементоподобной ткани в дентинные опилки (С). В латеральном канале здоровая пульпарная ткань без признаков воспаления (окраска гематоксилин-эозин).


Очевидно, что в случаях, когда болезненность при перкуссии существовала еще до лечения, она сохранится и по окончании действия анестезии. При этом даже в таких зубах чувствительность со временем исчезает. Следует также отметить,, что проведение пульпэктомии в одно посещение не приводит к усилению интенсивности или частоты болевых ощущений после лечения.

Клинические этапы выполнения метода пульпэктомии

После установления жизнеспособности пульпы проводится анестезия. Кариозный дентин или пломбировочный материал удаляется из полости, а истонченные стенки зуба укорачиваются таким образом, чтобы избежать перелома коронки.

Далее проводится препарирование эндодонтического доступа для вскрытия пульпарной камеры, после чего коронковую пульпу удаляют шаровидным бором большого диаметра или острым экскаватором. Врач находит устья каналов и окончательно формирует полость доступа. Данный этап лечения выполняется в неасептических условиях по двум причинам. Во-первых, добиться асептики очень сложно или практически невозможно до тех пор, пока в полости будут присутствовать кариозный дентин и инфицированные ткани. Во-вторых, в сложных случаях сохранить ориентацию при препарировании доступа и избежать перфораций и других осложнений, возникающих при определении локализации устьев каналов, гораздо проще до установки коффердама.

После удаления коронковой пульпы дальнейшее лечение должно проводиться в стерильных асептических условиях. С этой целью устанавливают коффердам, после чего рабочее поле — поверхность коффердама, клипсы, поверхность зуба и особенно пульпарная камера с обнаженной корневой пульпой — тщательно дезинфицируются. Использованные нестерильные инструменты заменяются новым набором инструментов и эндодонтических файлов. Для определения длины зуба выполняется рентгенограмма с тонким инструментом в канале. После тщательной оценки рентгенограммы и измерения длины канала проводят пересечение корневой пульпы римером или файлом. Инструментальную обработку и препарирование корневого канала выполняют с постоянной ирригацией стерильным изотоническим физиологическим раствором или слабым раствором антисептика, например 0,5% гипохлоритом натрия. Канал высушивают бумажными штифтами и по возможности проводят постоянное пломбирование. Качество обтурации оценивают рентгенологически. В случаях, когда пломбирование не может быть выполнено в то же посещение, корневой канал следует изолировать от проникновения инфекции до окончательной обтурации. Простым и надежным методом является заполнение канала пастой на основе гидроокиси кальция с последующим герметичным заполнением полости цинк-оксид-эвгеноловым цементом. Для надежной изоляции толщина временной пломбы в полости должна составлять не менее 3 мм, а по возможности 4—5 мм. После этого коффердам снимают и, что самое важное, проверяют реставрацию в коронковой части до того, как пациент сомкнет зубы.

Если лечение проводится в два посещения, в следующий раз врач оценивает состояние зуба, устанавливает коффердам, дезинфицирует рабочее поле до раскрытия корневого канала. Материал, заполняющий корневой канал, вымывается, затем проводится контроль инструментальной обработки канала, его высушивание и пломбирование.

Отдаленные результаты и прогноз лечения

Многочисленные исследования, проведенные в различных странах с использованием самых разных методик и пломбировочных материалов, указывают на исключительно благоприятный прогноз пульпэктомии. Существует два основных фактора, влияющих на исход пульпэктомии: во-первых, это качество обтурации корневого канала, т.е. герметичность изоляции периодонта от микробной инвазии, а во-вторых, расположение пломбировочного материала относительно апикального отверстия. Что касается последнего, оптимальным считается пломбирование корневого канала на расстояние 1—2 мм I по некоторым данным, 1—3 мм) от рентгенологического апекса. При соблюдении этих условий вероятность благоприятного исхода лечения составляет от 90 до 95%. Однако возможны осложнения, в связи с чем через 6 и 12 мес. после завершения лечения, а при необходимости и далее 1 раз в год следует проводить контрольные осмотры. Во всех случаях через 1 год после лечения должна наблюдаться нормализация рентгенологической картины.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия