Психо-социальные факторы поясничной боли

Хотя у некоторых пациентов с хронической болью в пояснице (>3 мес) может быть диагностируемая патология, психологические и социально-экономические факторы (т.к., напр., депрессия или желание получения какой-то еще выгоды и т.д.) могут играть существенную роль в поддержании и усилении боли. В исследовании было показано, что психологические факторы, особенно повышенные показатели истерии или ипохондрии (при оценке по мультифазной личностной шкале Миннесоты), являются лучшими прогностикаторами исхода, чем рентгенологические исследования. Была предложена шкала для скрининга, оценивающая 5 параметров (фиксация любых 3-х из них указывает на наличие у больного психологического дистресса):

1. боль при симуляции аксиальной нагрузки: при давлении на голову сверху вниз
2. несоответствующее поведение: напр., боль при поднимании выпрямленной ноги в положении лежа на спине, но отсутствие боли в сидячем положении
3. повышенная реакция при проведении клинического осмотра
4. несоответствующая болезненность (слишком поверхностная или слишком широко распространенная)
5. двигательные или чувствительные нарушения не соответствуют анатомическим границам
(последние два пункта не являются очень надежными, но первые три считаются достаточно надежными)

Однако, полезность этой информации является ограниченной. Нет никаких эффективных способов оценки этих факторов. Поэтому и Комитет Американского министерства здравоохранения по оздоровительной политике и исследованиям не смог предложить специальных способов оценки этих факторов и их методов определения их влияния.

Лечение

Вначале всегда рекомендуется период консервативного лечения за исключением случаев, когда показано срочное хирургическое лечение: симптомы поражения конского хвоста (задержка мочи, седельная анестезия и т.д.), прогрессирующий неврологический дефицит, выраженная мышечная слабость. Относительным показанием для безотлагательного хирургического лечения является сильная боль, которая не поддается адекватному медикаментозному контролю (бывает редко).

Если установлен диагноз ГПД или симптоматического поясничного стеноза, возможность хирургического лечения должна быть рассмотрена тогда, когда консервативное лечение оказалось неэффективным. В тех случаях, когда конкретный диагноз поставить не удается, лечение должно быть консервативным с наблюдением за больным на предмет выявления симптомов серьезного заболевания, которые вначале могут не обнаруживаться.

«Консервативное» лечение

Термин, используемый для нехирургического лечения. С небольшими изменениями такой же подход может быть использован как для лечения механической ПБ, так и радикулопатии при ГПД.

Рекомендации (по данным Комитета Американского министерства здравоохранения по оздоровительной политике и исследованиям при отсутствии сигнальных «красных флажков»А):

А некоторые главные литературные источники приведены здесь, в основном те, что поддерживают рекомендации Комитета Американского министерства здравоохранения по оздоровительной политике и исследованиям. Более полный анализ или список литературы см. Бигос с соавт.

1. изменения режима: не удалось обнаружить исследований, которые бы соответствовали критериям Комитета по представлению требуемой достоверности. Однако, следующая информация может быть полезной:
A. постельный режим (ПР):
1. теоретическими предпосылками для облегчения симптомов являются уменьшение давления на нервные корешки и/или внутридискового давления, которое является наименьшим в лежачем положении на спине с несколько приподнятым изголовьем кровати (полуфовлеровское положение), а также уменьшение движений, которые являются болезненными для пациента
2. деактивация после длительного ПР (>4 д) оказывается более вредной для пациентов (приводит к слабость, скованности, увеличению боли), чем постепенное возращение к нормальной активности
3. рекомендации: для большинства пациентов с проблемами, связанными с поясницей, ПР не требуется. При наличии выраженных первоначальных радикулярных симптомов ПР можно использовать в течение 2-4 д, однако, это может приносить такой же эффект, как и выжидательное наблюдениеили быть даже вредным
B. изменение активности:
1. целью является достижение переносимого уровня дискомфорта при сохранении достаточной физической активности для уменьшения нарушения обычного уровня активности
2. факторы риска (считается, что следующие факторы могут повышать частоту возникновения проблем с поясницей, хотя полного согласия о их конкретном влиянии нет): работы, требующая повторного поднимания тяжестей, вибрация всего тела (в транспорте или на производстве), асимметричные позы, длительные стационарные позы (включая длительное сидение)
3. рекомендации: временное ограничение подъема тяжестей, длительного сидения, наклонов или поворотов. Необходимо определить уровень активности с тем, чтобы достичь полного функционального восстановления
C. упражнения (могут быть частью программы восстановительной терапии):
1. в течение 1-го мес заболевания малоактивные аэробные упражнения могут помочь уменьшить производственные потери, связанные с пониженной активностью. В первые 2 нед применяют упражнения, которые дают небольшую нагрузку на спину: ходьбы, велосипед или плаванье
2. если симптомы сохраняются, то полезны упражнения для мышц туловища (особенно разгибателей спины и по возможности мышц брюшной стенки) (в течение первых 2 нед они могут приводить к усугублению симптомов)
3. нет подтверждений целесообразности растяжения мышц спины, а также для применения специальных тренажеров для спины по сравнению с традиционными упражнениями
4. постепенное наращивание числа упражнений приводит к лучшим результатам, чем простое их прекращение тогда, когда возникает боль

2. обезболивающие препараты:
A. во время первоначального краткосрочного периода можно использовать ацетаминофен или НПВС
B. при тяжелой, особенно радикулярной боли могут потребоваться более сильные анальгетики (в основном опиоды). При использовании аценаминофена или НПВС для неспецифической боли в спине не наблюдается более раннего восстановления активности. Опиоды не следует использовать более 2-3 нед, после этого следует перейти на НПВС

3. мышечные релаксанты:
A. не доказано, что мышечные спазмы вызывают боль; наиболее широко используемые мышечные релаксанты не оказывают периферического действия на мышечные спазмы
B. вероятно более эффективны, чем плацебо, но не являются более активными, чем НПВС
C. возможные ПД: сонливость (вплоть до 30%). Большинство производителей рекомендуют использовать их <2-3 нед. Такие препараты как хлорзоксазон (Parafon Forte® и др.) могут приводить к тяжелой, иногда даже смертельной печеночной интоксикации

4. медицинское просвещение пациентов: может быть частью программы физической терапии
A. было показано, что разъяснение пациенту его проблем на доступном ему уровне и убеждение его в том, что почти наверняка ему должно скоро стать лучше, является более эффективным, чем многие другие формы лечения
B. больного надо обучить правильным позам в течение дня и во сне, правилам подъема тяжестей и т.д. Эффективность специализированных «спинальных школ» оказалась только пограничной

5. мануальная терапия: приложение нагрузок с помощью коротких и длинных рычагов к выбранным суставам на пределе их физиологической подвижности с последующей нагрузкой (может быть частью программы физической терапии)
A. может быть полезна для пациентов с острыми проблемами в пояснице без радикулопатии в течение первого мес наличия симптомов (после 1 мес эффективность не доказана) в течение не более 1 мес
B. для рекомендации использовать мануальную терапию при наличии симптомов радикулопатии нет достаточных оснований
C. манульную терапию не следует назначать при тяжелом или прогрессирующем неврологическом дефиците до тех пор, пока не исключена серьезная патология

6. эпидуральные инъекции
A. эпидуральные инъекции стероидов: нет достаточных оснований считать метод эффективным для лечения острой радикулопатии. Проспективные исследования дали вариабельные результаты. В период от 3 до 6 нед может быть некоторое улучшение (однако, не наблюдается функционального улучшения, и они влияют на необходимость дальнейшего хирургического лечения). При сроке заболевания 3 мес положительный эффект отсутствут. Положительная реакция при хронической боли в спине менее выражена, чем при острой. Эпидуральные инъекции стероидов можно использовать для кратковременного облегчения радикулярной боли в тех случаях, когда пероральные препараты не дают достаточного облегчения или для тех пациентов, которые не являются кандидатами для возможного хирургического вмешательства
B. нет подтверждений эффективности использования эпидуральных инъекций стероидов, местных анестетиков и/или опиоидов при боли в пояснице без радикулопатии
C. эффективность при таких состояниях, как поясничный стеноз, является спорной

Комитет Американского министерства здравоохранения по оздоровительной политике и исследованиям не рекомендует лечение острых проблем в пояснице при отсутствии сигнальных «красных флажков»:

1. лекарственные препараты
A. пероральные стероиды: при сравнении эффективности лечения в течение 1 нед РО дексаметазоном и плацебо после рандомизации не было обнаружено разницы в результатах в течение 1 нед и 1 года
B. колхицин: спорные результаты говорят о возможной некоторой эффективности или ее отсутствии. ПД: Т/Р и диарея
C.антидепрессанты: в большинстве исследований их эффективность оценивалась при хронической боли в спине. В некоторых методологически некорректных исследованиях не удалось показать их эффективность в сравнении с плацебо для хронической (не острой) боли в пояснице

2. физические методы лечения
A. чрескожная электростимуляция нервов: не оказалась статистически достоверно лучше, чем действие плацебо; при использовании совместно с упражнениями не дает дополнительного положительного эффекта
B. вытяжение (включая вытяжение за таз): эффективность не доказана
C. физиотерапевтические методы: тепло (включая диатермию), холод, ультразвук. Эффективность не достаточно достоверно подтверждена, хотя использование тепла или холода в домашних условиях может быть полезным. Ультразвук и диатермию не следует использовать при беременности
D. поясничные корсеты и поддерживающие ремни: эффективность при острой боли не доказана. Может быть рекомендовано профилактическое использование, хотя это тоже является спорным
E. биологическая обратная связь: не изучена при острых проблемах в спине. В основном рекомендуется при хронической ПБ, хотя эффективность является спорной

3. инъекции
A. инъекции в триггерные точки и связки: теория, что ПБ вызывается или поддерживается триггерными точками, является противоречивой и оспаривается многими авторами. Инъекции местных анестетиков дают неопределенный эффект
B. инъекции в фасеточные суставы: теоретическим основанием для них является наличие «фасеточного синдрома», вызывающего ПБ, которая усиливается при растяжении спины без наличия признаков натяжения нервных корешков. Нет исследований, в которых была бы адекватно оценена эффективность этих инъекций при продолжительности боли <3 мес. При хронической ПБ результаты не зависели от использованного препарата, ни от места введения (непосредственно в сустав или перикапсулярно)
C. эпидуральные инъекции при отсутствии радикулопатии: см. выше
D. иглоукалывание: нет исследований по оценке при острой ПБ. Во всех рандомизированных клинических испытаниях использовалась только для пациентов с хронической ПБ, но результаты даже лучших из них выглядят противоречивыми

Хирургическое лечение

Показания при грыжах поясничных дисков:

1. при продолжительности симптомов <4-8 нед

2. наличие сигнальных «красных флажков», указывающих на необходимость срочной операции (напр., СКХ, прогрессирующий неврологический дефицит и т.д.)

3. невозможность в достаточной степени контролировать боль (редко) может привести к необходимости более ранней рентгенологической диагностики и, соответственно, операции

4. продолжительность ишиаса ≥4-8 нед с тяжелым течением, нарушением способности работать, отсутствием улучшения, наличием рентгенологических изменений, которые коррелируют с данными анамнеза и клинического осмотра

Виды хирургического лечения

Вид операции должен соответствовать конкретным изменениям у пациента. Примеры даны в табл. 11-5. Ниже приводится обсуждение некоторых вариантов.

Табл. 11-5. Варианты хирургического лечения при поясничных проблемах


Гринберг. Нейрохирургия