Проявления дисбактериоза в полости рта при рецидивирующем афтозном стоматите

Рецидивирующий афтозный стоматит (РАС) — это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки (СО) рта, характеризующееся периодическими ремиссиями и обострениями с появлением афт.

Этиология и патогенез РАС многообразны. Причины, приводящие к развитию заболевания, делятся на эндогенные и экзогенные. К эндогенным причинам можно отнести заболевания органов пищеварения, нервно-трофические нарушения, иммунные, а также бактериальные и вирусные инвазии организма. К экзогенным факторам относят травмирование СО рта при еде, плохо припасованные протезы, острые края зубов, некачественные пломбы и т.д. (О.Ф. Рабинович, E.Л. Эпельдимова, 2003; S.O. Akintoye, M.S. Greenberg, 2005.).

У больных РАС различные степени дисбактериоза СО рта отмечались в 90 % случаев. Частота дисбактериоза может быть связана как с формой заболевания, так и с общим состоянием организма.

Целью исследования являлось определение микробиологического статуса полости рта при различных формах РАС.

Исследования проводились у 80 пациентов с РАС СО рта в возрасте от 20 до 65 лет. Диагноз РАС ставился на основании клинических данных. Все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от форм заболевания: 1-я — 58 пациентов (72,5 %), фибринозная форма; 2-я группа — 11 больных (13,75%), некротическая; 3-я — 8 пациентов (10 %), гландулярная; 4-я — 3 пациента (3,75 %), рубцующаяся форма.

Все больные при первичном обращении в отделение заболеваний слизистой оболочки рта были обследованы лабораторно на оценку состояния микрофлоры. Анализ микрофлоры полости рта включал количественную оценку стрептококков, стафилококков, лактобактерий и дрожжеподобные грибы рода Candida.

Материал для исследования брали натощак: пациент тщательно полоскал рот стерильным физиологическим раствором (10 мл), смывную жидкость использовали для приготовления разведений и прямого посева в дифференциально-диагностические среды — кровяной и желточно-солевой агары, среды Эндо и Сабуро и специальную среду для выделения лактобактерий. Посев разведений испытуемой жидкости проводили в те же среды. Рост факультативных микроорганизмов учитывали через 24, 48 и 72 ч инкубации (37° и 30° С) с последующей идентификацией (И.М. Рабинович, Н.А.Дмитриева, О.И. Ефимович, 2002).

У 10 пациентов проводили ПЦР - диагностику для выявления вирусов герпеса 1, 2 и 6 типов (соскобы со СО), а также у пациентов с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта на выявление Helicobacter pylori.

Эпителиальные соскобы со слизистых оболочек. Забор материала для проведения ПЦР-диагностики осуществлялся с помощью специальных одноразовых стерильных зондов типа Cervex brush или Voba-brush, имеющих вид ершика и обеспечивающих получение большого количества клеточного материала с исследуемого участка. После забора материала зонд опускают в пластиковую пробирку, содержащую 100 мкл стерильного физиологического раствора, тщательно перемешивают, остатки жидкости на зонде отжимают о стенки пробирки, зонд извлекают (выбрасывают в контейнер с дезинфицирующим раствором), а приготовленную таким образом пробу передают в лабораторию.

Проводили также ПЦР-диагностику на выявление Helicobacter pylori с афтозных элементов.

Результаты исследования. При микробиологическом исследовании материала со СО у больных РАС с фибринозной и гландулярной формами высеивались преимущественно факультативно аэробные грамположительные кокки: стрептококки — 65 %, стафилококки — 59 % и бактерии кишечной палочки - 42 %, а также грибы рода Candida - 47 %, что свидетельствует об иммунодепрессивных процессах в системе местного иммунитета. У больных с некротической и рубцующейся формами РАС выявлены стрептококки — 83 %, стафилококки — 78 %, бактерии кишечной палочки — 69 %, грибы рода Candida — 63 %, лактобактерии полностью отсутствовали.

ПЦР-диагностику проводили у 10 пациентов в возрасте от 30 до 50 лет с отягощенным анамнезом (хронический гастрит, холецистит, панкреатит). У 6 пациентов был выявлен Helicobacter pylori, у 2 пациентов — вирусы герпеса 1,2 и 6 типов, у 2 пациентов показатели микробиоценоза были в норме.

Результаты микробиологических исследований указывают на существенные изменения микробиоценоза полости рта у пациентов с РАС СО рта, которые выражались в изменении соотношения представителей нормальной и патогенной микрофлоры, что не всегда коррелировало с клиническими формами заболевания, особенно тяжелые проявления наблюдаются у пациентов с рубцующейся формой РАС. Клинически, помимо язв в полости рта, обнаружены гиперпластические налеты, характерные для псевдомембранозной формы кандидоза. Все эти проявления свидетельствуют о нарушении общего и местного иммунитета (N.T. Miyamoto Jr., R.C. Borra, M. Abreu и др., 2008).

Таким образом, при фибринозной и гландулярной формах РАС преобладали дисбиотический сдвиг и дисбактериоз I-II степени. При некротической и рубцующейся формах отмечались наиболее выраженные нарушения микробиоценоза, доминировал дисбактериоз III-IV степени.

В свете представленных данных по результатам микробиологического исследования все пациенты были разделены на группы: дисбиоти ческий сдвиг, дисбактериоз I—II степени, дисбактериоз III-IY степени.

Для дисбиотического сдвига (50 % пациентов) характерны незначительные превышения количества одного вида условно-патогенного микроорганизма при сохранении нормального видового состава микрофлоры полости рта. Эту форму сдвига можно назвать латентной или компенсированной, при ней могут отсутствовать выраженные клинические признаки заболевания.

Дисбактериоз I-II степени (субкомпенсированная форма, встречается у 30% пациентов) характеризуется более выраженными изменениями состава микрофлоры; выявление 2—3 патогенных видов на фоне некоторого снижения титра лактобактерий. У больных с дисбактериозом I—II степени, как правило, имеются и клинические симптомы заболевания.

При дисбактериозе III-IV степени (10—20 % пациентов) выявляют патогенную монокультуру при резком снижении количества или полном отсутствии представителей нормальной (физиологической) микрофлоры: негемолитический стрептококк, лактобактерии, дрожжеподобные грибы (И.М. Рабинович, О.Ф. Рабинович, 2003).

Проведенные нами исследования позволили включить в общепринятую терапию РАС препараты, нормализующие дисбиотические сдвиги в полости рта.

Дисбиотический сдвиг:

• обследование у гастроэнтеролога,
• санация полости рта,
• антисептические полоскания (0,05 % раствор «Хлоргексидина», «Мексидол», «Президент», полоскание или туалет языка содовым раствором),
• эубиотик местно: Ацелакт, Бифилиз.

Дисбактериоз I-II степени:

• обследование у гастроэнтеролога,
• санация полости рта,
• антисептические полоскания полости рта (0,05 % раствор «Хлоргексидина», «Мексидол», «Президент», полоскание или туалет языка содовым раствором),
• витаминотерапия (витамины группы В),
• антимикробные или противогрибковые препараты в зависимости от доминирования микрофлоры полости рта после определения чувствительности (Флюкостат, Дифлюкан),
• эубиотики местно: Ацелакт или Нормаза, общее действие: Хелак-форте, Лактобактерин, Бактисубтил, Бифидум-бактерин и др.,
• курс местной иммунокоррекции: Имудон, Лизобакт.

Дисбактериоз III-IV степени:

• обследование и наблюдение у гастроэнтеролога,
• санация полости рта,
• антисептические полоскания (0,05 % раствор «Хлоргексидина», «Мексидол», «Президент», полоскание или туалет языка содовым раствором),
• витаминотерапия (витамины группы В),
• антимикробные или противогрибковые препараты в зависимости от доминирования микрофлоры после определения чувствительности (противокандидозная терапия — Флюкостат, Дифлюкан), а также Трихопол,
• эубиотики местного и общего действия,
• иммунокорректор общего и местного действия: Имудон, Ликопид.

Критерием эффективности проведенного лечения считалось исчезновение жалоб у больных, неприятных субъективных ощущений, уменьшение или исчезновение клинических симптомов, а также отсутствие или уменьшение количества колоний микроорганизмов, в том числе и грибов рода Candida при культуральном исследовании.


О.Ф. Рабинович, А.В. Гусева, Е.С. Абрамова
ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ»