Протезирование при полной адентии

Анатомические слепки (оттиски)

После обследования больного приступают к получению анатомического слепка. Этот этап включает: 1) подбор стандартной ложки; 2) выбор слепочного материала; 3) установку ложки со слепочным материалом на челюсти; 4) оформление краев слепка; 5) выведение слепка; 6) оценку слепка.

Для получения анатомического слепка подбирают стандартную металлическую ложку по номеру, соответствующему величине челюсти.

Из слепочных материалов применяют термопластические массы, альгинатные или гипс. Термопластические массы не дают четкого отображения нейтральной зоны, переходной складки, поэтому для этих целей их применять нецелесообразно. При незначительной атрофии альвеолярных отростков можно пользоваться альгинатными слепочными материалами, а при сильной атрофии, когда необходимо отодвинуть с протезного ложа подвижную слизистую оболочку или подъязычные железы, смещенные на вершину гребня альвеолярного отростка нижней беззубой челюсти, использование этих масс вызывает определенные трудности. В таких случаях лучше применять гипс.

При протезировании больных с «болтающимся гребнем» нужно слепок получать без давления и такими массами, которые бы не сместили этот гребень в сторону и не сдавили его. Для этих целей используют альгинатные массы или жидкий гипс.

Перед снятием слепка стандартную ложку (ее края) можно индивидуализировать. Для этого по краю ложки укладывают размягченную и согнутую пополам полоску воска, приклеивают краю горячим шпателем и, введя ложку в полость рта, обжимают воск по скату альвеолярных отростков. Участки воска, зашедшие на активно-подвижную слизистую оболочку, срезают.

Ложку со слепочной массой устанавливают на челюсти, умеренно прижимают и оформляют края активным (больной производит движения языком, губами) и пассивным (врач пальцами массирует щеки, губы) способами. После затвердевания или структуирования слепочной массы ложку со слепком осторожно выводят из полости рта и производят оценку слепка. Обращают внимание на то, как прояснялось пространство за буграми, четко ли отобразились уздечки, нет ли пор и т. д.

Затем на анатомическом слепке химическим карандашом отмечают границы будущей ложки-базиса и передают в зуботехническую лабораторию для изготовления модели и индивидуальной ложки-базиса.

Методы фиксации протезов

Фиксация — это укрепление протеза на челюсти при ее покое и при вспомогательных движениях. Сила фиксации протеза зависит от анатомических условий полости рта, типа слизистой оболочки и метода получения слепка.

Известны различные методы укрепления протезов на челюстях: механические, хирургические, физические. Однако вследствие недостаточной эффективности и других отрицательных свойств они не нашли широкого применения в клинике ортопедической стоматологии.

В последние годы широкое распространение получил физико-биологический метод достижения фиксации. Сущность его заключается в том, что протезы фиксируются за счет адгезии и функционального присасывания.

Для обеспечения адгезии зубного протеза необходимо, чтобы поверхность его точно отображала поверхность соответствующих тканей протезного ложа. Не только макро-, но и микрорельеф слизистой оболочки рта должен найти точное отображение на базисе протеза. Между двумя конгруэнтными поверхностями, разделенными тонким слоем слюны, возникают силы молекулярного сцепления, способствующие удержанию протеза на челюсти. Сила прилипания зависит от точности повторения микрорельефа слизистой оболочки и площади протезного ложа. Однако практика показывает, что сила прилипания протезов составляет 200—300 г, что достаточно для фиксации протеза в покое и совершенно недостаточно при различных жевательных нагрузках.

Функциональное присасывание основано на создании под протезом отрицательного воздушного пространства. Как бы идеально не был изготовлен протез, при жевательных движениях он несколько смещается. При этом между протезом и подлежащей слизистой оболочкой будет образовываться пространство с разреженным воздухом и протез будет хорошо фиксироваться за счет разницы с атмосферным давлением. В клинике это достигается: 1) точностью длины краев протеза; 2) объемностью краев; 3) некоторым давлением края протеза на подлежащие ткани.

На верхней челюсти с вестибулярной поверхности граница протеза должна покрывать пассивно-подвижную слизистую оболочку, несколько сдавливая ее, контактировать с куполом переходной складки (активно-подвижной слизистой оболочкой) и иметь вогнутую вестибулярную поверхность. При такой конфигурации края протеза в эту область будет подсасываться щека и фиксация протеза будет еще лучше, так как наружному воздуху, чтобы разомкнуть клапан, необходимо преодолеть сложный путь (рис. 194). По линии А задний край протеза на верхнюю челюсть должен на 1— 2 мм заходить на мягкие ткани, также несколько сдавливая их.


Рис. 194. Расположение края протеза на верхней челюсти (схема),
а— по переходной складке; б — по линии А.


На нижнюю челюсть изготавливают протезы с разумно расширенными границами, покрывая по возможности ретромолярное и подъязычное пространство, создавая крылья в ретроальвеолярном пространстве. Если не удается достичь функциональной присасываемости протеза, то расширение границ является оправданным, так как при этом уменьшается давление на единицу площади протезного ложа, а ранее упоминалось о том, что слизистая оболочка нижней челюсти гораздо быстрее реагирует на давление болевыми симптомами, чем при прочих равных условиях слизистая оболочка верхней челюсти.

Индивидуальные ложки

В последние годы в чистом виде индивидуальные ложки из воска практически не изготавливают, а делают жесткие ложки. В то время, когда единственным слепочным материалом был гипс, необходимы были индивидуальные ложки, т. е. ложки, изготовленные по второму слою воска, обжатого на модели. Такая методика изготовления ложек предусматривала пространство для слепочного материала, так как очень тонкий слой гипса мог раскрошиться.

В настоящее время, когда имеется большая гамма различных слеп очных материалов, и гипсом для получения функционально-присасывающих слепков уже не пользуются, изготавливают ложки непосредственно на моделях. При такой методике изготовления ложек место для слепочного материала не предусматривается, да оно и не нужно, так как силиконовые, тиоколовые и цинкоксидгваяколовые массы не крошатся, не рвутся и толщина слепка может быть минимальной.

При пользовании этими массами индивидуальные ложки из воска также неприемлемы, так как они могут деформироваться в полости рта. Кроме того, современные слепочные материалы к воску не прилипают и при выведении слепка из полости рта могут отставать от восковой ложки.

Ложки надо изготавливать на модели из пластмассы «Карбопласт», специально для этой цели выпускаемой промышленностью. Сначала на модели химическим карандашом четко очерчивают границы будущей ложки, которые должны доходить до пассивно-подвижной слизистой оболочки; модель покрывают изоляционным лаком «Изокол». Размешивают нужное количество пластмассы «Карбопласт» и в тестообразной фазе из нее делают пластину для верхней челюсти или валик для нижней, который обжимают на модели по очерченным границам. Затем из небольших кусочков пластмассового теста делают ручку в 1—1, 5 см, причем делают ее перпендикулярно поверхности ложки, а не с наклоном вперед. Такое положение ручки не будет мешать при оформлении краев слепков. Если на нижней челюсти альвеолярная часть атрофирована и ложка получилась узкая, то ручку изготавливают большей ширины — до премоляров. При такой ручке пальцы врача не будут деформировать края слепка при удержании его на челюсти (рис. 195).


Рис. 195. Индивидуальные ложки. а — для верхней челюсти; б — для нижней челюсти.


Если нет карбопласта, ложки можно изготовить при помощи протакрила или редонта. После затвердевания пластмассы (через 10—15 мин) ложку снимают с модели и обрабатывают фрезами и корундовыми головками, следя затем, чтобы края соответствовали границам, расчерченным на модели. Толщина края ложки должна быть не менее 1, 5 мм. При очень тонком крае ложки трудно бывает получить достаточную объемность края слепка.

Припасовка индивидуальной ложки на нижнюю челюсть. В на шей стране широкое распространение получила методика припасовки индивидуальных ложек с использованием функциональных проб по Гербсту. Методика заключается в том, что при введении индивидуальной ложки в полость рта больному предлагают производить различные движения языком, губами, глотательные движения и т. п., уточняя ее границы.


Рис. 196. Последовательность при-SCOBKH индивидуальной ложки на нижней челюсти. Объяснение в тексте.


В момент глотания смещение слепочной ложки с нижней челюсти происходит в результате сбрасывания ее напрягающимся ротоглоточным кольцом. Для исключения сбрасывания ложку необходимо укоротить по задневнутреннему краю, как показано на рис. 196, б, в зоне 1.

При широком открывании рта и вытягивании губ вперед смещение слепочной ложки обусловлено действием щечных и подбородочных мышц. Ложку в таких случаях укорачивают по ружному краю в зоне 2 в зависимости от того, с какой стороны она сбрасывается — сзади или спереди.

Больного просят облизать верхнюю губу. При этом язык, перемещаясь вперед, вверх и в стороны, поднимает и натягивает попеременно то левую, то правую челюстно-подъязычную мышцу. Если ложка в местах прилегания к этим мышцам удлинена, то ее необходимо укоротить в зоне 3. Если при дотрагивании кончиком языка попеременно левой и правой щеки ложка будет смещаться, то ее края надо укорачивать в зоне 4. Смещение ложки происходит в результате напряжения мышцы языка и дна полости рта.

Укорочение ложки слева определяют при дотрагивании кончиком языка к правой щеке и наоборот.

При попытке достать кончиком языка кончик носа слепочная ложка сместится с челюсти, если она длинная в месте прилегания ее к области прикрепления к челюсти подбородочноязычных мышц и уздечки языка. В этих случаях ложку надо укорачивать в зоне 5.

Припасовка индивидуальной ложки на верхнюю челюсть. Сле почная ложка на верхней челюсти с вестибулярной стороны должна доходить до пассивно-подвижной слизистой оболочки (нейтральной зоны), а на небе перекрывать слепые отверстия на 1 — 2 мм. Затем пациенту предлагают производить различные функциональные движения. При этом ложка не должна смещаться, в противном случае ее укорачивают в следующих участках (рис. 197): 1) глотательное движение—зона 1; 2) широкое открывание рта— зона 2; 3) всасывание щек — зона 3; 4) вытягивание губ — зона 4.

В методике Гербста есть некоторые противоречия. Он рекомендует на нижней челюсти изготавливать протезы с расширенными границами и в то же время вести припасовку ложки до тех пор, пока при различных движениях она не будет смещаться с челюсти. После такой припасовки ложка получается с зауженными, а не с расширенными границами.

Таким образом, функциональные пробы имеют огромное значение, однако использовать их для припасовки индивидуальных ложек (особенно на нижней челюсти) с такой точностью, как рекомендует Гербст, нецелесообразно из-за уменьшения границ ложек. Очевидно, пробы необходимо проводить при полузакрытом рте с уменьшенной амплитудой движений.


Функционально-присасывающиеся слепки (оттиски)

В эксперименте было доказано, что различные слепочные материалы в разной степени сдавливают слизистую оболочку протезного ложа: альгинатные массы на 20%, силиконовые: тиокол овые и цинкоксидгваяколовые — от 40 до 60%, термопластичные — до 80%. Качество изготовленных протезов, их степень фиксации показали, что наилучшими массами являются те, которые при получении слепка сдавливают подлежащую слизистую оболочку на 50% от ее компрессионных возможностей. Следовательно, для получения слепков с беззубых челюстей лучшими материалами являются силиконовые массы.

Как известно, слепки можно получать с применением давления и без такового, однако как регулировать это давление, какую применять силу, очень сложно определить. Поэтому получение оттисков под силой жевательного давления самого больного является оптимальным вариантом. Это достигается использованием имеющихся у больного протезов или изготовлением прикусных валиков на жестких ложках-базисах.

Хорошего функционального присасывания протезов на верхних беззубых челюстях при атрофии тяжелой степени можно достичь при помощи слепочного материала «Дентол». Дентол обладает одним очень хорошим свойством: если на отвердевшую поверхность слепка нанести новый слой массы, то он хорошо соединится с первоначальным слоем.





Методика состоит в следующем. После припасовки ложки-базиса получают оттиск дентолом, оформляя его края активным (используют функциональные движения) и пассивным способами. Слепок выводят из полости рта. Размешивают небольшую порцию дентола и тонким слоем наносят его по краю слепка и в области линии А. Затем слепок вновь вводят в полость рта, с усилием прижимают к подлежащим тканям, оформляя его края активным и пассивным способами. При такой методике получения слепка слизистая оболочка в области клапанной зоны несколько сдавливается, т. е. улучшается контакт края слепка с подлежащими тканями, эффект функционального присасывания увеличивается в 5—1 0 раз (рис. 198).

Особо рассмотрим тактику врача при получении слепка с верхней беззубой челюсти при наличии так называемых подушек в задней трети неба. При этом ни в коем случае нельзя получать компрессионные слепки по всему протезному ложу. Общий слепок необходимо получить разгружающий, а компрессию создать только в области клапанной зоны, в противном случае при отсутствии окклюзионного давления на протез будет размыкаться задний клапан и протез не будет фиксироваться. Хорошую фиксацию протезов возможно достичь, получая слепки дентолом и сиэластом.

На нижней челюсти качественные протезы с расширенными границами можно изготавливать по слепкам, полученным при помощи слепочного термопластичного материала «Дентафоль» (рис. 199). Для этого после припасовки индивидуальной ложки размягчают валик дентафоля и приклеивают его по всему внутреннему краю последней. После повторного размягчения валика в горячей воде ложку вводят в полость рта и больному предлагают проделать языком движения вперед, в стороны, вверх и т. д. Эту манипуляцию можно повторить несколько раз, до полного формирования краев слепка в строгом соответствии с особенностями движений мягких тканей дна полости рта.

Завершив оформление внутреннего края ложки, приступают к снятию окончательного слепка. Для этого массу, находящуюся в металлическом сосуде, разогревают до температуры 50—55°С и кисточкой наносят на всю поверхность предварительно высушенной ложки. Затем ложку вводят в рот и прижимают к челюсти, предлагая больному производить функциональные движения губами, языком по пробам Гербста.

При необходимости жидкий дентафоль можно наносить на ложку повторно, пока поверхность слепка не будет отражать точный рельеф протезного ложа. Дентафоль в полости рта полностью не отвердевает, поэтому перед удалением слепка изо рта ложку охлаждают ватным тампоном, смоченным в холодной воде. Модель отливают общепринятым способом.

Для отделения слепка от модели их погружают на несколько минут в кипящую воду, в которой дентафоль плавится и всплывает на поверхность.

Применяя дентафоль при получении слепков с беззубых нижних челюстей при атрофии I и III степени по Келлеру, возможно получить эффект функционального присасывания порядка 3— 4 кг, а при атрофии II и IV степени — 400—600 г.

Дентафоль имеет ряд преимуществ. Он является материалом пролонгированного действия, что позволяет функционально оформить края слепка. Кроме того, дентафолевый слепок можно неоднократно вводить в полость рта, добавляя новые порции, производить коррекцию.

При изготовлении протеза на беззубые челюсти с наличием «болтающегося гребня» по Суппли тактику меняют. Как получать предварительный слепок см. ранее. После припасовки ложки-базиса в полости рта в ложке на уровне «болтающегося гребня» просверливают фиссурным бором несколько отверстий, чтобы слепочный материал в этом участке мог свободно выходить через них, не сдавливая гребень и не смещая его. Слепочным материалом в данном случае могут быть альгинатные массы, дентол или жидкие силиконовые массы.

После получения слепка приступают к его оценке. Следят за тем, чтобы не был продавлен слепочный материал, хорошо оформлены края; проверяют их объемность. Не допускается наличие больших воздушных пор. Затем определяют силу присасывания слепка. Если все требования соблюдены, слепки передают в лабораторию для отливки моделей и изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками.

Гипс, применяемый в зуботехнических лабораториях, — недостаточно прочный материал. Модели, отлитые из него, пористые. Поэтому для изготовления качественных протезов необходимо модели отливать из высокопрочного гипса или супергипса.


Определение центрального соотношения челюстей

Центральная окклюзия — это положение, с которого нижняя челюсть начинает свой путь и в котором его заканчивает.

Центральная окклюзия — положение функциональное, а не статическое. В течение жизни высота центральной окклюзии меняется и зависит от стертости и наличия жевательных зубов. Состояния эти сочетаются с изменениями в ВНЧС.

Характеризуется центральная окклюзия максимальным контактом всех режущих и жевательных поверхностей зубов; мышцы в положении центральной окклюзии развивают максимальную мышечную тягу; в этом положении происходит наиболее эффективное дробление пищи; собственно жевательные и височные мышцы на обеих сторонах сокращаются одновременно и равномерно; средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей; суставные головки располагаются на скате суставных бугорков, у их основания.

Л. В. Ильина-Маркосян (1973) ввела понятие о привычной окклюзии, которая характеризуется различными смещениями нижней челюсти. При этих смещениях отсутствует координированная работа жевательной мускулатуры и ВНЧС. Различают еще ретрузивное (крайне заднее положение) нижней челюсти, из которого она не может быть смещена дистально, так как ее смещение ограничивают боковые связки сустава. При ретрузивном положении нижняя челюсть смещается кзади от центральной окклюзии на 0,5—1 мм и в 90% случаев не совпадает с центральной оклюзией.

Перечисленные положения нижней челюсти по отношению к верхней необходимо знать, так как в клинической практике с ними иногда приходится встречаться.

При протезировании больных с полным отсутствием зубов определяют центральное соотношение челюстей, а не центральную окклюзию, так как на этом этапе имеются восковые окклюзионные валики, а не зубные ряды. Определить центральное соотношение челюстей — это значит определить положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: вертикальной, сагиттальной и трансверзальной.

Все методы определения центрального соотношения челюстей можно разделить на статические и функциональные.

Статические методы. В основу этих методов положен принцип постоянства центрального соотношения челюстей. Это метод Юпитца, который предложил циркуль золотого сечения; метод Ватсворда, утверждавшего, что расстояние между углом глаза и углом рта равно расстоянию между кончиком носа и подбородком в положении центральной окклюзии; метод Гизи, который определял высоту нижнего отдела лица по выраженности носогубных складок.

Все эти методы неточны и в основном дают завышение нижнего отдела лица.

Функциональные методы. Габер предложил применять жесткие базисы и определять высоту центрального соотношения челюстей с помощью гнатодинамометра. Поскольку мышцы в положении центральной окклюзии развивают наибольшую мышечную тягу, Габер ориентировался по наибольшим показателям гнатодинамометра. Впереди верхнего воскового валика укрепляли маленький штифт, на восковом валике нижней челюсти — металлическую пластинку с регистрирующим столиком, покрытым тонким слоем воска. Штифт должен касаться поверхности столика. Больному предлагали производить движения нижней челюсти в стороны до утомления. На столике штифтом очерчивается угол приблизительно 120° . Расположение штифта на вершине угла и будет показывать центральное соотношение челюстей.

Существует внутриротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей, разработанный Б. Т. Черных и С. И. Хмелевским (1973). Суть метода заключается в том, что на жестких базисах верхней и нижней челюстей с помощью воска укрепляют регистрирующие пластинки. На верхней металлической пластинке укреплен штифт, а нижняя покрыта тонким слоем воска. При выполнении различных движений нижней челюстью на нижней пластинке, покрытой воском, появляется ясно выраженный угол, в области вершины которого следует искать центральное соотношение челюстей. Затем поверх нижней пластинки накладывают тонкую целлулоидную пластинку с углублениями, совмещая углубление с вершиной угла, и приливают ее воском. Больному вновь предлагают закрыть рот и, если опорный штифт попал в углубление пластинки, базисы закрепляют по бокам гипсовыми блоками, удаляют из полости рта и переносят на гипсовые модели челюстей.

Все перечисленные методы определения центрального соотношения челюстей не нашли широкого применения вследствие неточности определения или сложности выполнения. В повседневной практике пользуются анатомо-физиологическим методом.

Анатомо-физиологический метод. Из анатомии известно, что при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения; носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены.

Физиологической основой метода определения центрального соотношения челюстей являются положение нижней челюсти в относительном физиологическом покое и тот факт, что окклюзионная высота нижнего отдела лица меньше высоты при физиологическом покое на 2—3 мм. Физиологический покой — это свободное отвисание нижней челюсти, при котором расстояние между зубными рядами 2—3 мм, жевательные мышцы и круговая мышца рта слегка напряжены.

Сначала производят осмотр моделей, на которых должны быть карандашом отмечены границы будущего протеза, резцовый сосочек, небные ямки, небный торус, линия середины альвеолярного отростка, бугры верхней челюсти, срединные линии, нижнечелюстной слизистый бугорок. Средняя линия и линия середины альвеолярного отростка должны быть выведены на цоколь модели. Базисы, на которых укрепляются окклюзионные валики, готовят из прочного воска или пластмассы. Жесткие базисы применяются при сложных анатомических условиях в полости рта.

Восковые базисы должны плотно охватывать модель, края их точно соответствовать границам будущего протеза. Необходимо проследить за тем, чтобы края восковых базисов не были острыми, в противном случае их сглаживают разогретым шпателем.

Затем, если необходимо, приступают к коррекции окклюзионного воскового валика. На верхней челюсти по высоте валик должен быть в переднем участке приблизительно 1,5 см, а в области жевательных зубов 5—7 мм.

В переднем участке верхней челюсти валик должен выступать слегка вперед и по ширине быть 3—4 мм; в боковых участках выступать от вершины альвеолярного гребня на 5 мм и по ширине доходить до 8—1 0 мм.

Таким образом, окклюзионный валик на верхней челюсти должен по периметру и форме соответствовать будущей зубной дуге.

Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы — она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию положения губы производят срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности валика. Затем определяют его высоту в переднем участке: край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,0—1,5 мм. Необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной и в зависимости от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на уровне ее или выше края верхней губы на 2 мм (рис. 200).





Определив уровень протетической плоскости, приступают к ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боковых. Для этого на валике создают плоскость, параллельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых — носоушной: воск срезают или наращивают на плоскость валика, изготовленного техником.

При формировании валика в переднем участке ориентируются на зрачковую линию. Линейки — положенная под край верхнего валика и установленная по линии зрачков — должны быть параллельны (рис. 201). Если линейки не параллельны, например расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем: 1) валик справа от центральной линии имеет малый вертикальный размер; 2) валик слева от центральной линии имеет большой размер.

Для установления, какое положение является верным, убирают линейки, просят больного расслабиться и, если валик справа находится выше уровня красной каймы губы, то участок от средней линии до линии клыка наращивают полоской воска. После этого проверяют параллельность линеек. Если валик слева от центральной линии выступает из-под красной каймы губы больше чем на 1—1, 5 мм, то этот участок необходимо срезать.

Затем приступают к созданию протетической плоскости в боковых участках. Для этого одну линейку устанавливают под верхним валиком, а другую — на уровне нижнего края крыла носа и слухового прохода (камперовская линия). Эти линии также должны быть параллельными. При необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах. После того как достигнута параллельность поверхностей валика зрачковой и носоушной ли|ниям, его необходимо сгладить, сделать очень ровной созданную протетическую плоскость. Для этой цели используют аппарат Найша.

Помимо линеек, для формирования протетической плоскости может быть использован аппарат Ларина. В него входят внутриротовая окклюзионная пластинка и внеротовые, служащие для установления их по носоушным линиям. В передней части эти пластинки имеют винтовые соединения и могут быть установлены на любую высоту и ширину.

Затем определяют вертикальный размер нижней части лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое. На лице больного отмечают карандашом 2 точки: одну — выше, другую — ниже ротовой щели. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую — на подбородке. Расстояние между точками фиксируют на бумаге или на восковой пластинке. При определении этого показателя следят за тем, чтобы голова пациента была правильно расположена, мышцы расслаблены. Иногда предлагают произвести глотательные движения и через некоторое время фиксируют высоту. В процессе работы с восковыми базисами надо проверять их устойчивость, а для предупреждения деформации время от времени охлаждать в воде.

Следующий этап — припасовка нижнего валика по верхнему. Обычно при введении в полость рта нижнего базиса с окклюзионным валиком отмечается контакт только в боковых участках, поэтому в этой области валик срезают шпателем или пользуются аппаратом Найша. По высоте нижний валик необходимо припасовать таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше, чем в состоянии физиологического покоя, на 2—3 мм. По периметру нижний окклюзионный валик должен быть идентичен верхнему. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный, плоскостной контакт валиков при их смыкании. Существует много способов фиксации валиков (скобки, фиксация разогретым шпателем, жидким гипсом и т.д.), однако они рассчитаны на врачей с опытом.

Рекомендуется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике, в области первых премоляров и моляров, острым шпателем делают по две не параллельные друг другу насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач укладывает указательные пальцы в области жевательных зубов, предлагая больному коснуться кончиком языка задней трети твердого неба и в таком положении сомкнуть челюсти. В насечки верхней челюсти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения нижнего отдела лица не происходит. Затем окклюзионные валики выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки раздавленного воска и несколько раз проверяют центральное соотношение челюстей. На данном этапе можно провести фонетические пробы. При произношении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре — 5 мм.

Последним этапом является нанесение ориентировочных линий для постановки шести верхних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхнем валике необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки.

Срединную линию проводят вертикально, как продолжение срединной линии лица, делящей фильтрум верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Срединная линия располагается между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по бугоркам последних, опускается от наружного крыла носа.

Горизонтальную линию проводят по границе красной каймы верхней губы при улыбке и определяют вертикальный размер зуба. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии (рис. 202). При такой расстановке искусственных зубов при улыбке не будут видны их шейки и искусственная десна.


Рис. 202. Постановка передних зубов по отношению к антропометрическим ориентирам.


Если у больного имеются протезы, их используют для правильной ориентации при определении высоты нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое и толщины вестибулярного края.

При большой степени атрофии альвеолярных отростков верхней и альвеолярной части нижней беззубых челюстей, плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками определение центрального соотношения челюстей целесообразно проводить на жестких базисах, которые гораздо лучше фиксируются, не деформируются, не смещаются на челюстях и на которых в дальнейшем можно производить постановку искусственных зубов.

Функционально-физиологический метод. Организм человека представляет сложную, постоянно изменяющуюся биологическую систему, регуляция и развитие которой осуществляются по принципу обратной связи.

По мере старения организма, утраты зубов, атрофии челюстей происходит изменение функциональных возможностей всего комплекса мышечной, костной и сосудистых тканей. Поэтому статические методы, а также методы, которые не способны учесть и отразить в конкретных цифровых величинах те функциональнофизиологические особенности, которые свойственны зублчелюстной системе в конкретный момент ортопедического лечения, приводят к целому ряду ошибок и снижению качества ортопедической помощи.

Из законов механики известно, что мышца может развить максимальное усилие только тогда, когда расстояние между точками прикрепления и площадью мышечного волокна будет оптимальным для выполнения функции. Данная функция находится под контролем центральной нервной системы, которая осуществляет регуляцию по принципу обратной связи, а это в свою очередь влечет за собой целый комплекс взаимодействий, проявляющийся в кровоснабжении, метаболизме и функции всего зубочелюстного аппарата. В связи с этим ортопедическое лечение при беззубых челюстях является одним из серьезнейших и сложных разделов ортопедической стоматологии.

Чем может быть представлен сигнал обратной связи, который можно было бы зарегистрировать при работе зубочелюстной системы, одним из основных функциональных свойств которой является пережевывание пищи? Естественно, усилием, которое способен развивать весь комплекс мускулатуры. Однако сигнал обратной связи формируется не только от мышц и зон, где происходит размалывание пищи, но и от слизистой оболочки, языка и других зон полости рта.

Регистрацию сигнала обратной связи, выражающегося в величинах усилий, которые способен развивать мышечный аппарат зубочелюстной системы, проводят при сбалансированном состоянии мышечного аппарата и фиксированном положении челюстей. При таком положении мышцы способны развивать максимальное усилие, а само устройство, используемое для этой цели, позволяет смоделировать будущие нагрузки на слизистую оболочку и протезное ложе. На основе такого подхода был разработан специальный аппарат определения центральной окклюзии АОЦО с внутриротовым устройством, которое позволяет определить центральное соотношение челюстей с учетом всех перечисленных факторов с точностью ±0,5 мм.

Аппарат имеет устройство для регистрации сигналов, поступающих со специального датчика усилия, который размещается на опорной пластине в полости рта. Результаты усилий мышц могут фиксироваться в килограммах или быть записаны при помощи самописца на ортограмме. В комплект аппарата входит набор опорных пластин для различных по размеру челюстей, а также опорных штифтов и имитаторов датчика усилия (рис. 203).

Изготовленные жесткие индивидуальные ложки-базисы припасовывают во рту и после укорочения края на 1— 2 мм и окантовки ортокором функционально оформляют. На нижней индивидуальной ложке укрепляют параллельно зрачковой линии опорную пластину с датчиком усилия, а на верхней — специальную металлическую опорную площадку, входящую в комплект прибора.

Подготовленные таким образом ложки вводят в полость рта и на датчике усилия устанавливают опорный штифт, который соответствует расстоянию между челюстями в состоянии физиологического покоя. Приданном соотношении расстояние между челюстями заведомо завышено. Датчик усилия подключают к регистрирующей части прибора АОЦО с выходом на самописец и предлагают больному несколько раз сжать челюсть. При этом регистрируется усилие, которое развивает весь комплекс мышечного аппарата с учетом податливости слизистой оболочки и других показателей, так как соотношение челюстей имитируется опорным штифтом. Последний не только ограничивает смыкание челюстей, но и балансирует всю систему и передает усилие на протезное ложе.

Зарегистрировав данное усилие, производят замену штифта на меньший размер с промежутком 0,5 мм. Больному вновь предлагают несколько раз максимально сжать челюсти. Изменяя размер штифта, регистрируют положение, когда мышцы способны развивать максимальное усилие. Следует отметить, что как только расстояние между челюстями станет меньше, чем требуется для оптимальной функции, даже на 0,5 мм, моментально уровень развиваемого усилия снизится. Именно это вертикальное соотношение челюстей является той отправной точкой, от которой ведется отсчет всех остальных параметров центрального соотношения (рис. 204).





Изменение расстояния в 0,5 мм четко регистрируется и сказывается на функции зубочелюстной системы.

Определив вертикальное соотношение челюстей, извлекают нижнюю базисную ложку, проводят замену датчика давления на его имитатор с штифтом, который подобрали в результате измерений, и вновь вводят ложку в полость рта.

На опорную пластину верхней базисной ложки наносят тонкий слой расплавленного воска и, разместив ложки на челюстях, предлагают больному сжать челюсти и сделать несколько движений нижней челюстью вперед и в стороны. При этом на опорной площадке верхней челюсти штифт оставит след в виде наконечника стрелы. Вершина этой фигуры будет являться той точкой, в которой челюсти будут находиться в центральном соотношении.

Следующий этап — определение окклюзионной поверхности. Данный этап может осуществляться как традиционными методами, под контролем опорного штифта, так и с помощью воскокарборундовых валиков, которые позволяют добиться максимального эффекта. После укрепления валиков на ложках с опорными площадками, имитатором датчика и штифтом их вводят в полость рта, при этом валики делают такими, чтобы штифт не доходил до верхней опорной площадки на 1,5—2,0 мм. Притирку валиков производят под строгим контролем штифта, при котором невозможно снижение прикуса, а центральное соотношение челюстей легко проконтролировать по расположению штифта в отношении фигуры на опорной площадке верхней челюсти.

С помощью внутриротового устройства целесообразно провести также снятие функциональных слепков под давлением штифта. Это позволит учесть не только податливость слизистой оболочки, но и смоделировать нагрузку на нее в процессе пользования протезом и отразить особенности протезного ложа, возникающие в процессе функции в слепке, а следовательно, и модели, по которой изготавливают протез. Последующие этапы изготовления протезов осуществляют в обычном окклюдаторе или артикуляторе в зависимости от выбранного метода постановки зубов.

Для постановки искусственных зубных рядов по сферическим поверхностям определение центрального соотношения челюстей производят с применением устройства, разработанного А. Л. Сапожниковым и М. А. Нападовым. Устройство состоит из внеротовой лицевой дуги-линейки и внутриротовой формирующей пластинки, передняя часть которой плоская, а дистальные отделы имеют сферически изогнутую поверхность (рис. 205).


Рис. 205. Устройство для определения сферической плоскости при постановке зубов по сфере.
1 — внутриротовая часть; 2 — хвостовик; 3 — внеротовая часть.


Обычным способом оформляют переднюю часть верхнего окклюзионного валика и, используя ее как участок упора, формируют предварительно размягченные боковые участки окклюзионного валика внутриротовой частью устройства таким образом, чтобы внеротовая часть установилась параллельно носоушным и зрачковым линиям. Затем горячим шпателем разогревают нижний восковой валик и устанавливают его на нижней челюсти. Вводят в рот предварительно охлажденный верхний валик и внутриротовую часть устройства и просят больного закрыть рот, контролируя при этом, чтобы высота окклюзионных валиков и находящейся между ними внутриротовой части устройства соответствовали высоте нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое.

После удаления устройства, имеющего толщину 1,5—2,0 мм, на сформированных по сферическим поверхностям валиках получают высоту центрального соотношения челюстей. Правильность формирования валиков проверяют по наличию плотного контакта между ними при различных сдвигах нижней челюсти.

После фиксации валиков работу передают в зуботехническую лабораторию.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова