Прогенический прикус

Прогеническим называется аномалийный вид прикуса, ориентированный в сагиттальной плоскости, при котором нижний зубной ряд располагается впереди от верхнего зубного ряда.

Прогения (pro - вперед, genus – подбородок) является довольно распространенной зубочелюстной деформацией, которая встречается в 1,4% до 30% случаев.

Морфологические нарушения при данном виде соотношения зубных дуг вызывают значительные эстетические и функциональные нарушения в челюстно - лицевой области.

Термин прогения является общим, которым обозначают различные виды аномалии.

Классификации прогенического прикуса.

В зависимости от степени морфологических изменений, т.е. какие образования имеют аномалийное строение, выделяют зубоальвеолярные и гнатические формы прогенического прикуса.
Прогенический прикус является челюстным или скелетным, когда он является результатом неправильного развития костей лицевого скелета; зубным, или зубоальвеолярным – является результатом неправильного расположения зубов в альвеолярных отростках.

По локализации прогенический прикус бывает общим, когда несоответствие имеется, как в области фронтальных, так и боковых зубов (боковые зубы смыкаются по - III классу Энгля, имеется сагиттальная межрезцовая щель) и частичным, если нарушения отмечаются только в области фронтальных зубов (прогеническое соотношение фронтальных зубов, боковые зубы смыкаются по I классу Энгля).

В зависимости от бокового смещения нижней челюсти прогенический прикус может быть со смещением нижней челюсти или без него.

В зависимости от этиологического фактора Л.В. Ильина – Маркосян выделяет истинную и ложную прогению.

Определение истинной прогении является общепризнанным. К этой разновидности относят клинические случаи прогенического прикуса, в основе морфологической структуры которых лежит истинное увеличение размеров тела, ветви нижней челюсти.

К ложным формам прогенического прикуса автор относит фронтальную прогению и принужденный прогенический прикус.

Согласно характеристике автора фронтальную прогению еще можно назвать протрузией альвеолярного отростка нижней челюсти во фронтальном участке. То есть нижние фронтальные зубы наклонены вперед (вестибулярно), между ними имеются тремы и диастема, зубной ряд нижней челюсти удлинен, однако, соотношение первых постоянных моляров по первому классу Энгля.
Принужденный прогенический прикус (суставная форма ложной прогении) возникает при отсутствии стирания бугров временных клыков нижней челюсти при нормальных рядах верхней и нижней челюсти. В состоянии физиологического покоя ни фациальных, ни зубных признаков аномалии не наблюдается, однако, стоит ребенку сомкнуть зубы, как нижняя челюсть смещается вперед до прогенического соотношения.

Другие авторы (Е.И. Гаврилов, И.М. Оксман) считают целесообразным выделять ложную прогению и принужденный прикус в отдельные формы, поскольку этиология и патогенез, функциональные и морфологические нарушения, а так же методы лечения их не одинаковы.

С.И. Криштаб (1975) считает целесообразным говорить о двух формах истинной прогении: наследственной и прессорной.

Под прессорной, истинной прогенией, следует понимать аномалию, которая развивается вследствие воздействия языка, увеличенных размеров и его гиперфункции.



А.И. Бетельман делит мезиальный прикус на три формы: 1.- верхняя микрогнатия; 2 - нижняя макрогнатия; 3.- верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия.

Х.А. Каламкаров подразделяет нарушения соотношений зубных рядов и прикуса - в сагиттальном направлении на – прогенический прикус и прогеническое соотношение фронтальных зубов.
Согласно классификации Энгля прогенический прикус относится к 3 классу аномалий.

Этиология и патогенез прогенического прикуса

Причины, вызывающие развитие и формирование прогенического прикуса различны. К ним относятся: болезни матери в период беременности; недоразвитие межчелюстной кости, в которой развиваются резцы, формирование ее происходит начиная с четвертого месяца внутриутробной жизни; врожденные несращения неба и альвеолярного отростка; атипичное положение зачатков зубов; адентия верхних фронтальных зубов; преждевременное удаление зубов; запоздалая смена зубов.

Развитию прогенического, (мезиального) прикуса, способствует ротовое дыхание с гипертрофией небной миндалины; макроглоссия.

Данные функциональные нарушения приводят к нарушению физиологического равновесия жевательных и мимических мышц в результате чего язык оказывает большее воздействие на нижнечелюстную кость и стимулирую ее чрезмерное развитие.

В развитии прогенического (мезиального) прикуса, в особенности принужденной его формы, основную роль играют нестершиеся бугры молочных клыков и неправильное положение головы во время сна.

Патогенетическим фактором истинной прогении многие авторы считают большой язык, макроглоссию, который своим давлением способствует чрезмерному развитию и росту нижней челюсти.

В патогенезе прогенического соотношения передних зубов ведущее место занимают факторы, которые приводят к нарушению развития верхних передних зубов.



В эту группу следует отнести: адентию постоянных латеральных резцов; наличие сверхкомплектных зубов, прорезавшихся во фронтальном отделе нижнего зубного ряда; травмы верхних фронтальных зубов; нарушения процесса смены временных зубов постоянными; преждевременная утрата верхних временных зубов и своевременное прорезывание нижних, которые приводят к задержке роста переднего участка альвеолярного отростка верхней челюсти, тогда как нижняя челюсть развивается нормально.



Клиника прогенического прикуса

Клиническая картина прогенического прикуса многообразна. Следует отметить, что лицевые и внутриротовые признаки аномалии в раннем детском возрасте – особенно во временном прикусе, менее выражены, чем в период сменного и особенно постоянного прикуса.

Клиническая картина истинной прогении

Истинная прогения, то есть - тотальное перерастание нижней челюсти, или нижняя макрогнатия, занимает особое место по тяжести поражения, степени клинических проявлений и сложности ортодонтического лечения.

Нижняя макрогнатия относится к числу аномалий, этиология и патогенез которых наименее изучены, и их нередко отождествляют с прогенией нижней челюсти, которая связана с недоразвитием верхней челюсти или мезиальным сдвигом нижней челюсти. Однако они являются самостоятельными заболеваниями, которые, развиваются вследствие индуктированного изолированного перерастания нижней челюсти.

Клиническая картина истинной прогении характеризуется определенным симптомокомплексом, отражающим чрезмерный рост и своеобразную форму нижней челюсти.
Верхняя челюсть может быть нормальных размеров, укорочена или дистально расположена в черепе, что легко можно установить при телерентгенорафическом исследовании, путем проведения необходимых измерений.



Иногда непропорциональность в развитии верхней и нижней челюсти может быть компенсирована их взаимным расположением.

При осмотре лица, особенно в профиль, определяется удлинение тела нижней челюсти и увеличение угла между телом и ветвью нижней челюсти, западание средней трети лица и верхней губы. Подбородок и нижняя губа выступают вперед, а при сочетании прогении с открытым прикусом - что встречается довольно часто, лицо выглядит удлиненным за счет увеличения размеров нижней трети.

При осмотре зубных рядов и изучении диагностических моделей выявляют несоответствие ширины зубных дуг верхней и нижней челюстей в области премоляров и моляров, укорочение переднего отрезка верхней зубной дуги, сужение и укорочение верхнего апикального базиса, иногда - ретрузию верхних резцов и ретенцию верхних клыков в связи с отсутствием или недостатком для них места в верхней зубной дуге.

Нижняя зубная дуга шире верхней

Все зубы нижней челюсти - передние и боковые - обычно наклонены орально с тесным расположением резцов и клыков. Однако могут наблюдаться тремы между клыками и резцами или между клыками и премолярами.

В переднем участке устанавливаются различные варианты обратного перекрытия - от глубокого до выраженного открытого с наличием сагиттальной щели между передними зубами различной степени.

Мезиодистальное соотношение боковых зубов соответствует III классу по Энглю и наблюдается перекрестное одностороннее или двустороннее перекрытие.

При рентгенографическом исследовании зубных дуг с молочными зубами отмечается увеличение тела нижней челюсти и увеличение промежутков между зачатками постоянных зубов.
Микрогнатия верхней челюсти. Развивается вследствие нарушения роста всей верхней челюсти – микрогнатии - или дистального положения верхней челюсти в черепе - ретрогнатии.
Ретрогнатия встречается значительно реже, чем истинная микрогнатия и характеризуется типичными нарушениями контуров профиля лица, особенно его средней трети.



Средняя треть лица, включая нос, западает.
Нижняя челюсть имеет нормальные размеры и расположение.
Подбородок и нижняя губа не всегда выступают вперед, как при истинной прогении.
Поэтому, в частности И. Куфнер и др., называют эту форму ложной прогенией, так как в основе этой аномалии лежит нарушение развития верхней, а не нижней челюсти.

При осмотре зубных рядов определяется сужение и укорочение зубного ряда верхней челюсти и его апикального базиса. Фронтальный участок верхней челюсти уплощен, резцы устанавливаются с небным наклоном. Нередки случаи ретенции или неправильного прорезывания клыков, в связи с недостатком для них места.

Нижние зубы могут, компенсаторно, наклоняться лингвально. Нижние резцы и даже клыки располагаются впереди верхних. Щечные бугры верхних моляров смыкаются с язычными буграми зубов антагонистов.

Принужденный прогенический прикус

В основе развития принужденного прогенического прикуса лежит привычка выдвигать нижнюю челюсть вперед. Эту форму ложной прогении называют еще и суставной.

Основная причина развития ложной прогении - это нестершиеся бугры молочных клыков, которые мешают правильному смыканию боковых зубов.

Это заставляет ребенка выдвигать нижнюю челюсть вперед. При этом происходит приспособление суставов и мышц к новому положению и соответственно формируется лицевой скелет. Смещение нижней челюсти может наблюдаться не только вперед, но и в стороны.

При осмотре лица отмечают смещение нижней челюсти вперед. Нередко обнаруживают уплощение углов нижней челюсти, которое расценивается как функциональное приспособление.
Внутриротовой осмотр и изучение диагностических моделей показывает соотношение первых постоянных моляров по III классу Энгля.

В отличие от других форм прогении при принужденном прогеническом прикусе в покое нижняя челюсть принимает нормальное положение и лишь при смыкании выдвигается вперед.
Характерным клиническим признаком этой формы прикуса является то, что больной может отодвинуть нижнюю челюсть назад и установить зубы в краевом смыкании.

Морфологически, при осмотре зубных дуг и анализе формы и размеров зубных дуг на диагностических моделях, отсутствуют отклонения от формы и размеров зубных дуг.



Зубные, или зубоальвеолярные формы прогенического прикуса – образуются вследствие неправильного развития и расположения зубов фронтальных участков верхней и нижней зубных дуг;
Эти формы аномалии могут быть морфологически обусловлены: протрузией нижних фронтальных зубов и нормальным расположением верхних; нормальным расположением нижних фронтальных зубов и ретрузией, небным наклоном верхних; протрузией нижних фронтальных зубов и ретрузией или небным наклоном верхних;
Соотношение боковых зубов при этих разновидностях аномалии соответствует 1 классу Энгля.

Клинические признаки этих аномалий при внешнем осмотре чаще не определяются.

Основным диагностическим критерием, является осмотр полости рта, анализ диагностических моделей, форма зубных рядов, длина переднего и боковых участков.

Признаки - зубоальвеолярная протрузия в области нижних или верхних резцов с тремами и диастемами, зубоальвеолярная ретрузия в области верхних резцов при нормальном соотношении боковых зубов в зависимости от морфологической характеристики аномалии.

Функциональные нарушения характеризуются нарушением процесса откусывания пищи, блокирование боковых движений нижней челюсти.

И так, для дифференциальной диагностики принужденного прикуса и других форм прогении можно использовать признак возможности сопоставления передних зубов в краевое смыкание.
При проведении дифференциальной диагностики прогенических форм прикуса наиболее объективным методом является телерентгенографическое исследование, которое помогает выявить не только глубину и локализацию патологического процесса, степень участия в нем отдельных частей лицевого скелета, но и прогнозировать результаты ортодонтического лечения.

На основании данных расшифровки боковых телерентгенограмм, устанавливают факторы, обуславливающие прогеническое соотношение зубных рядов - степень развития челюстей, их форму, размещение в черепе, положение суставной головки нижней челюсти в суставе, различное соотношение отдельных частей лицевого скелета (С.И.Дорошенко,1980).

Встречается также и сочетания признаков трех клинических разновидностей описанных выше. Может сочетаться ложная прогения и принужденный прикус - для которой возможно краевое смыкание передних зубов, а так же сужение верхней зубной дуги или уплощение фронтального участка.

Возможно сочетание истинной и ложной прогении, а именно принужденного прикуса, которая, по мнению ряда авторов, является наиболее сложной в плане функциональных нарушений и лечения.

При всех видах прогении в той или иной степени имеются функциональные нарушения, которые проявляются в затруднении откусывания и пережевывания пищи. Преобладают шарнирные движения нижней челюсти, нарушено дыхание, глотание и произношение звуков.

Возможны артропатии. Описанные формы прогении встречаются во временном, сменном и постоянном прикусе.

Лечение больных с прогеническим прикусом

Лечение прогенического прикуса зависит от формы прогенического прикуса, но в целом должно быть направлено на предупреждение и устранение осложнений в состоянии прикуса и эстетических нарушений, конфигурации лица. В процессе лечения необходимо добиться: дистального перемещения нижней челюсти; стимуляции роста верхней челюсти, торможения роста нижней челюсти; исправления аномалий положения фронтальных зубов верхнего и нижнего зубного ряда; нормализации высоты прикуса. Лечение прогении в различные периоды прикуса не одинаково и имеет ряд своих особенностей.

Период временного прикуса

Лечение прогении во временном прикусе основано на ряде профилактических и лечебных мероприятий, устраняющих препятствия для дистального перемещения нижней челюсти и способствующих правильному развитию зубных дуг.

К профилактическим мероприятиям относятся - укрепление общего состояния организма, удаление сверхкомплектных зубов, санация полости рта, нормализация носового дыхания, глотания, функции языка, устранение вредных привычек. Проводят сошлифовывание нестершихся бугров молочных зубов, которое препятствуют смещению нижней челюсти в нормальное положение.
В ночное время используют внеротовую повязку, состоящую из подбородочной пращи и косой резиновой тяги. Направление резиновой тяги должно проходить через суставы. Обе резиновые тяги располагаются симметрично и действуют с одинаковой силой - одна впереди ушной раковины, другая позади нее.

Внеротовая повязка сдерживает рост нижней челюсти и одновременно фиксирует ее в дистальном положении при принужденном прикусе.

Если необходимо задержать рост подбородка, то пращу располагают в подбородочной области. Для перестройки, одновременно, альвеолярного отростка праща доходит до красной каймы губы, а если необходимо осуществить оральный наклон зубов, то праща покрывает всю нижнюю губу. Если же нет необходимости в задержке роста подбородка, то в праще освобождают место для подбородочной области.

Хорошие результаты в молочном прикусе дают занятия миогимнастикой.

Правильная функция мышц, окружающих зубные ряды, способствует нормализации прикуса. Миогимнастика является непременным условием профилактики зубочелюстных деформаций. Миогимнастика наиболее эффективна в раннем возрасте (4 - 7 лет) период сформированного молочного и раннего сменного прикуса, когда происходит интенсивный рост зубочелюстной системы. Принцип лечения заключается в тренировке мышц, которая способствует нормализации функции мышц синергистов и антагонистов.

Так как фронтальная прогения обычно возникает во время смены молочных резцов на постоянные то в период редукции временного прикуса целесообразно производить пришлифовывание бугров временных нижних клыков.

Дети с истинной прогенией нуждаются в активном наблюдении и лечении с 2-3 летнего возраста до завершения смены молочных зубов постоянными.

Миогимнастика при лечении больных с прогеническим прикусом.

В.С. Куриленко, Е.И. Гаврилов, Г.А. Туробова предложили комплекс миогимнастических упражнений, который состоит из вводных и специальных упражнений. Вводные упражнения - ходьба по кругу, глубокий вдох и глубокий выдох-упражнение для развития носового дыхания.

Специальные упражнения:

- захватывание нижней губы верхними зубами:
- упражнение с деревянной палочкой или металлическим шпателем, которые вводятся в полость рта одним концом касаясь небной поверхности верхних резцов и после закрывания больным рта шпатель служит своего рода наклонной плоскостью для нижних фронтальных зубов:
- закрывание рта и отодвигание нижней челюсти назад при помощи врача:

Описанный комплекс вначале проводят в течение от 2-3 до 8-10 мин., в дальнейшем увеличивают до 10-15 минут. Комплекс повторяют 2 раза в день, совместно с профилактическими мероприятиями это приносит положительные результаты уже на 3-й - 6-й месяц при лечении ложной прогении и принужденного прикуса.

В период временного и раннего сменного прикуса, при отсутствии аномалий положения отдельных зубов миогимнастика является основным методом лечения принужденного прогенического прикуса, в сочетании с профилактическим сошлифовыванием бугров временных клыков

Метод может быть вспомогательным, при лечении клинических проявлений истинной прогении в более поздние периоды формирования прикуса.

Одних лишь только профилактических мероприятий для лечения прогении даже в молочном прикусе бывает недостаточно, поэтому иногда возникает необходимость в применение аппаратов.
В процессе аппаратурного метода лечения иногда необходимо перемещать молочные зубы в том или ином направлении. Вопрос о влиянии перемещения молочных зубов посредством наклонной плоскости на зачатки постоянных зубов, в особенности верхних, до настоящего времени является спорным. Однако исследования Х.А. Каламкарова (1967) показали, что перемещение верхних молочных резцов в вестибулярную сторону механическими и функционально действующими аппаратами не приводит к отклонению зачатков одноименных постоянных зубов в небную сторону. Вместе с молочными зубами они незначительно перемещаются вестибулярно.

Немаловажное значение при лечении прогении в период временного прикуса имеет нормализация носового дыхания, устранение вредных привычек.

Лечение больных с прогеническим прикусом в период сменного прикуса

В этом периоде прикуса возможно использование миогимнастики, но кроме этого уже необходимо применять внутриротовые лечебные аппараты.
Например, съемные пластиночные аппараты Брюкля, каппу Бынина, регулятор функции Френкеля (3 тип), вестибулооральный щит Крауса.



Аппарат Брюкля (рис. 111), представляет собой съемную пластинку на нижнюю челюсть, и включает наклонную плоскость во фронтальном участке, которая перекрывает нижние фронтальные зубы, вестибулярную дугу, кламмеры Адамса на первые постоянные моляры. Между лингвальной поверхностью нижних фронтальных зубов, лингвальной поверхностью альвеолярного отростка и базисом аппарата должно быть смоделированное пространство для перемещения нижних фронтальных зубов в лингвальном направлении.

Аппарат относится к аппаратам комбинированного действия. Позволяет устранить вестибулярный наклон нижних резцов за счет действия вестибулярной дуги, сместить нижнюю челюсть в дистальном направлении при действии наклонной плоскости. Возможно сочетание аппарата с раздвижным винтом, это одновременно позволяет расширить нижнюю зубную дугу и устранить скученное положение нижних фронтальных зубов.

Каппа Бынина, относится к аппаратам функционального действия, применяется в случае мезиального смещения нижней челюсти при принужденном прикусе. Применение аппарата должно сочетаться с проведением миогимнастических упражнений и сошлифовыванием нестершихся бугров молочных зубов при необходимости. Активируется аппарат путем сошлифовывания боковых отделов аппарата.

При использовании аппаратов с наклонной плоскостью, необходимо учитывать глубину фронтального перекрытия, так как, при незначительном резцовом перекрытии и применении аппаратов с наклонной плоскостью, может возникнуть открытый прикус.

При лечении прогении, обусловленной недоразвитием фронтального участка верхней зубной дуги и мезиальном смещении нижней челюсти показано применении сьемного пластиночного аппарата на верхнюю челюсть с винтом, окклюзионными накладками на верхние боковые зубы, протракционными пружинами на верхние фронтальные зубы. Аппарат следует дополнить вестибулярной дугой и кламмерами Адамса. Применение окклюзионных накладок позволяет увеличить высоту прикуса, устранить блокирующее действие вестибулярных бугров нижних боковых зубов при расширении верхнего зубного ряда в боковых участках, а также позволяет переместить верхние фронтальные зубы в вестибулярном направлении. После достижения лечебного эффекта окклюзионные накладки следует удалить.

При этом винт стимулирует рост верхней челюсти в трансверзальном направлении, протракционные пружины нормализуют положение фронтальных зубов, окклюзионные накладки устраняют блок при движении нижней челюсти назад, нормализуют положение нижней челюсти.

Лечение больных с прогеническим прикусом в период постоянного прикуса. При постоянном прикусе возможности ортодонтического лечения прогенического соотношения зубных рядов и челюстей более ограничены. В этом периоде можно переместить в нужном направлении отдельные зубы, расширить зубной ряд верхней или нижней челюсти, переместить нижнюю челюсть дистально.

Коркхауз рекомендует межчелюстную резиновую тягу при истинной прогении.

Дуга Энгля, экспансивная, применяется - для расширения зубного ряда верхней челюсти.



Применение дуги Энгля на двух зубных рядах, позволяет расширить верхнюю зубную дугу, нормализовать форму зубных рядов верхней и нижней челюсти. Сочетание дуг Энгля на верхнем и нижнем зубных рядах, позволяет использовать межчелюстную тягу от нижних фронтальных зубов к верхним молярам, что дает возможность дистально сместить нижнюю челюсть и стимулирует рост верхней челюсти в мезиальном направлении.

Применение несьемных аппаратов механического действия рекомендуется в период, когда корни резцов сформированы на 3/4 длины и более.

Следует отметить, что в период постоянного прикуса ортодонтическими методами нельзя повлиять, в значительной степени, на рост и развитие челюстных костей.

Попытки исправить данные деформации только ортодонтическими методами могут не принести желаемого результата и привести к осложнениям, более тяжелым морфологическим и функциональным нарушениям.

Поэтому применяют хирургические и комплексные методы лечения прогенического прикуса.

Примером комплексного метода лечения макрогнатии нижней челюсти в период сформированного прикуса служит метод, разработанный и успешно используемый в течение 25 лет в клинической работе, аппаратурно-хирургический метод лечения аномалий и деформаций нижней челюсти компрессионным методом разработанный профессором Куцевляк В.И. 1986 год.



Автоpом на большом экспериментальном материале достаточно полно, доказана возможность изменения истинных размеров нижней челюсти путем дистракции или компрессии ее тела.
Результаты морфологических исследований при компрессии назубным аппаратом, конструкции автора, показали, что дозированное сдавление участка нижней челюсти, после предварительной компактостеотомии в зоне ранее удаленного первого премоляра дает возможность значительно сократить участок тела нижней челюсти.

Наиболее оптимальным темпом компрессии тела нижней челюсти Куцевляк В.И. считает 0,2 мм 1 раз день, при этом область дистракции не отличается от окружающих тканей, а зона регенерата характеризуется преобладанием новообразованной костной ткани, в периферических участках сращенной с фрагментами, наличием участка клеточно - волокнистой структуры имеющего многочисленные капиллярные щели в центральном участке регенерата.

Именно за счет этой зоны, являющейся своеобразной зоной роста, происходит удлинение тела челюсти с ориентацией всех структур по направлению сил дистракции.

Таким образом, для достижения нормальных размеров тела нижней челюсти, при ее недоразвитии или неправильном положении, достаточно проведения более щадящей операции компактостеотомии с язычной и вестибулярной стороны, и последующей дистракции назубным аппаратом через 7 - 10 дней, необходимых для формирования полноценной костной мозоли в зоне операции, до необходимых размеров.

В качестве положительных сторон метода Куцевляк В.И. указывает:
- целостность нижней челюсти нарушается частично, сохраняется губчатое вещество кости в зоне операции;
- не нарушается сосудисто - нервный пучок;
- на весь период лечения сохраняется функция нижней челюсти, так как применяется одночелюстной аппарат;
- в процессе постоянного формирования новой структуры костной ткани нижней челюсти происходит постепенная перестройка миотатических рефлексов;
- основное время лечения происходит в амбулаторных условиях, пациенты при этом не выключены из общественной жизни, не нуждаются в длительной госпитализации.

В дальнейшем продолжены разработки этого метода Самсоновым А.В. 1989 г., Литовченко Ю.А. 1991 г., функциональное обоснование дано Никоновым В.В. 1990 г.
Хирургические операции при прогении проводят в области тела, угла, ветви нижней челюсти, а также в области височно-нижнечелюстного сустава.

Детальное описание методик операции, а также показаний к их применению и последующее ведение пациентов представлено в отдельных специальных руководствах.

Ортодонтия
Под редакцией проф. В.И. Куцевляка