Профилактика рецидива приведения переднего отдела стопы у больных врожденной косолапостью

Врожденная косолапость (ВК) относится к рецидивирующим заболеваниям в процессе роста стопы и нижней конечности. Консервативные и оперативные методы лечения не гарантируют сохранения восстановленной формы и функции стопы. Основной причиной рецидивов является сохраняющийся дисбаланс тяги воздействующих на стопу мышц, который значительно возрастает в периоды активного роста пациента. Наиболее часто рецидивирующим элементом деформации ВК является приведение переднего отдела стопы (70-80% всех рецидивов). Однако причина возникающих рецидивов в данном случае иная. Механическая коррекция внешней формы стопы у детей в возрасте старше 1 года даже дистракционным методом Г.А. Илизарова не гарантирует восстановления длины и формы костей внутреннего края стопы (внутреннего ее луча). Первая плюсневая кость (ПК), по нашим данным, сохраняет укорочение до 1-1,5 см, в то время как УПК (наружный луч стопы) не только сохраняет нормальную длину, но и утолщается от предшествующей нагрузки при ходьбе на наружный край деформированной стопы. Ладьевидная кость уплощается и клиновидно деформируется, что способствует отклонению основания I ПК внутри. Перечисленные патологические изменения делают рецидив приведения переднего отдела (ПО) стопы неизбежным даже в условиях обычного тонуса мягких тканей и мышц. Закрытая коррекция формы стопы по Г.А. Илизарову у 22 больных (34 стопы) с рецидивной ВК III-IV степеней тяжести (по С.С. Беренштейну, 1983) в возрасте от 3 до 10 лет (выполнена нами в 1991-1995 гг.) не привела к полной закрытой трансформации длины и формы I ПК и ладьевидной кости несмотря на длительную аппаратную фиксацию (в течение 3-6 месяцев). Относительно V ПК компенсация укорочения I ПК не превышала 30-35% от требуемого. Иными словами, дистракционная стимуляция ростковых зон не способствовала нужному удлинению.

Чтобы исключить необходимость проведения в последующем корригирующее-удлиняющей остеотомии I-V ПК по Г.А. Илизарову, мы разработали методику удлинения I ПК (АС № 1828748, 1990), которая гарантирует предотвращение рецидивов приведения ПО стопы.

Метод на первом этапе состоит из закрытой аппаратной коррекцию формы стопы путем ее фиксации за передний отдел, пяточную кость и голень, а также за среднюю треть берцовых костей с помощью аппарата ГА. Илизарова (АИ) с последующим устранением элементов врожденной косолапости до нормокоррекции. После закрытого устранения приведения переднего отдела стопы между основанием 1 плюсневой и ладьевидной костей пальпаторно определяется отсутствие («западение») костной ткани.

Вторым этапом оперативного лечения под общей анестезией выработавшую себя конструкцию АИ на стопе демонтируют. Затем через пяточную кость в положении нормокоррекции стопы и сгибания в голеностопном суставе под углом 90° проводят две перекрещивающиеся спицы со встречными упорами. Спицы укрепляют и натягивают в полукольце аппарата, которое двумя стержнями соединяют с нижним базовым кольцом аппарата на голени. Через дистальные отделы I-V ПК проводят две перекрещивающиеся спицы, которые укрепляют и натягивают в кольце АИ, а его затем соединяют стержнями при помощи приставок с нижним базовым кольцом и пяточным полукольцом. Через проксимальную часть I ПК также проводят две перекрещивающиеся спицы, которые укрепляют в полукольце АИ. Полукольцо соединяют двумя дистракционными стержнями с кольцом переднего отдела стопы после того, как через кожный разрез длиной 0,5 см осуществляют косую или косопоперечную остеотомию средней трети I ПК.

Через 5-7 суток после выполненной операции начинают дистракцию по стержням АИ на удлинение I ПК за счет растяжения костного регенерата путем перемещения проксимального ее отломка в сторону ладьевидной кости со скоростью 0,5-1 мм в сутки. Критерием для окончания удлинения являются: пальпаторно - исчезновение дефекта костной ткани («западения») перед клиновидной и ладьевидной костями, рентгенологически - хорошее сопоставление по типу упора основания 1 ПК к медиальной клиновидной и ладьевидной костям. По окончании удлинения аппарат ГА, Илизарова переводят в режим стабильной фиксации на 2-3 месяца. АИ снимают после полной оссификации регенерата. До выхода на полную нагрузку после снятия аппарата стопу фиксируют в положении небольшой гиперкоррекции гипсовой повязкой до верхней трети голени.

Через 1-2 месяца после окончания удлинения аппарат снимают. Завершают реабилитационную терапию. Выписывают больного на легкий труд, не связанный с подъемом тяжестей и маховыми движениями верхней конечности, сроком на 3 месяца.

Разработанный нами метод применен в комплексном оперативном лечении у 62 больных (80 стоп) рецидивной ВК III-IV степеней тяжести. Возраст пациентов составил от 1 года до 15 лет, из них мальчиков было 44 (59 стоп), девочек - 18 (21 стопа). При длительности наблюдения до 10 лет рецидив приведения ПО стопы у всех больных отсутствовал.


Афанасьев К.В., Коломиец А.А.
Алтайский научный отдел региональных проблем травматологии, ортопедии и нейрохирургии, Новосибирского НИИТО. Алтайский государственный медицинский университет, ГУЗ АККБ, г. Барнаул