Прочие осложнения при политравме

Алкогольный и смешанный делирий

Из числа пострадавших с сочетанной травмой 15—20% регулярно употребляют алкоголь, причем около 5% практически страдают хроническим алкоголизмом, хотя формально на учете в наркологическом диспансере стоят единицы из них. Поэтому такое осложнение,как делирий, не является редкостью и наблюдается относительно часто. Небольшое число пострадавших получают травму, уже находясь в состоянии делирия, — под влиянием «голосов» они выбрасываются из окон высоких этажей, но у большинства делирий развивался при нахождении в реанимационном отделении более суток. Если пострадавшего переводят в ОМСТ в ранние сроки, то делирий возникает уже на профильном клиническом этапе.

У пострадавших с сочетанной травмой делирий носит чаще всего смешанный характер. Основную роль играет алкогольная абстиненция, но к ней присоединяются факторы тяжелой травмы (кровопотеря, поступление в кровяное русло продуктов распада тканей, боль), биохимические нарушения гомеостаза (гиперкальциемия, гипонатриемия, гипогликемия или гипергликемия), гипоксия, инфекционные осложнения (пневмония, сепсис и др.).

Делирий значительно затрудняет лечение повреждений, прежде всего, ОДА. Пострадавший возбужден, не ориентирован, пытается встать, срывает вытяжение, выдергивает дренажи и катетеры. Даже будучи привязанным, он может себе нанести дополнительные серьезные повреждения (например, проколоть отломком бедра мышцы и кожу и превратить закрытый перелом в открытый).

К группам риска относятся пациенты низкого социального статуса, те, кто признается сам в постоянном злоупотреблении алкоголем, а также с признаками хронического алкоголизма (одутловатое лицо с синюшным оттенком, трясущиеся руки, дизартричная речь, увеличенная печень и пр.).

Делирий обычно начинается с предвестников в вечернее и ночное время. Пострадавший перестает ориентироваться в месте, времени и окружающей обстановке, взгляд отсутствующий, напряженный, суждения не соответствуют обстановке («заговаривается»), лицо краснеет, делается как бы «сальным» вследствие повышенного потоотделения, движения рук суетливые, больной что-то ощупывает, обирает себя, перебирает складки белья. В то же время он ориентируется в собственной личности, называет свое имя, фамилию, адрес. Утром пациент может успокоиться, прийти в себя, ориентировка восстанавливается.

В развернутой стадии делирия нарастает двигательное возбуждение, пострадавший пытается встать, выдергивает катетеры и дренажи, выкрикивает отдельные слова, разговаривает с созданными галлюцинациями образами. Галлюцинации при делирии яркие и носят устрашающий характер — чудовища, звери, крысы, черти, которые могут быть либо гигантского, либо микроскопического размера.

При диагностике делирия важно выявить его еще на стадии предвестников. Персонал должен внимательно следить за пострадавшим из группы риска, особенно в вечернее и ночное время, подробно беседовать с ним по нескольку раз и при появлении расстройств поведения немедленно вызвать дежурного врача, по назначению которого начать проводить комплекс профилактических мероприятий.

К сожалению, в большинстве стационаров нет дежурных психиатров, как в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, и профилактику и лечение делирия осуществляют врачи тех отделений, где находятся пострадавшие (реаниматологи и травматологи).

С профилактической целью внутривенно вводят 20—30 мг диазепама (реланиума) или внутримышечно — 10—20 мг галоперидола.

Пострадавшему для дезинтоксикации переливают внутривенно капельно 1500—2000 мл солевых растворов и глюкозы с дополнением в конце вливания 60 мг фуросемида. Транквилизаторы и дезинтоксикационные средства вводят в течение не менее 3 сут. Верными признаками прекращения делирия являются устранение бессонницы и восстановление ориентировки в месте, времени и обстановке.

В тех случаях, когда прервать начинающийся делирий не удается, симптоматика нарастает, пострадавшего с сочетанной травмой возвращают в реанимационное отделение для проведения круглосуточной интенсивной терапии.

Осложнения, связанные с соматическими заболеваниями, предшествующими травме

Даже относительно легкая сочетанная травма у пострадавшего с серьезными терапевтическими заболеваниями протекает тяжело и может окончиться летальным исходом вследствие низких резервов у этих пациентов и более частого возникновения жизнеопасных осложнений сочетанных травм. Ранее компенсированные заболевания после тяжелой травмы переходят в стадию декомпенсации.

Основное значение имеют следующие соматические заболевания.

1. Хронические обструктивные заболевания легких (бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, пневмосклероз) особенно опасны, если в составе СТ имеется закрытая травма груди так как в любой момент может возникнуть астматический приступ с бронхоспазмом. Когда пациент в сознании, он сам сообщает о своем заболевании и обычно имеет с собой ингалятор с адреномиметическим препаратом (сальбутамол, фенотерол, тербутамин). Одна-две ингаляции снимают приступудушья. Необходима консультация терапевта для коррекции специфической терапии астмы и антибиотическая профилактика пневмонии.

2. Хроническая коронарная недостаточность (стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, состояние после операций стентирования, аортокоронарного шунтирования, установленный водитель ритма). Какое бы ни было благополучное состояние пациента до травмы, после травмы всегда наступает декомпенсация сердечных заболеваний и в любой момент может произойти остановка сердца, поэтому необходимо постоянное наблюдение за этими больными в условиях реанимационного отделения. Диагноз сердечной болезни устанавливают на основании анамнеза и данных ЭКГ, которую выполняют всем пострадавшим при поступлении. Особенно тяжело на общем состоянии такого пациента отражается закрытая травма груди, причем нередко обострение кардиальной патологии интерпретируют как ушиб сердца. Ведение таких больных желательно осуществлять совместно с опытным кардиологом, который должен назначить и контролировать сердечную терапию.

3. Хронические суб- и декомпенсированные заболевания почек, особенно у больных с постоянным гемодиализом. Травма усиливает олигурию с повышением мочевины и креатинина. У этих пациентов необходим строгий контроль диуреза, мочевины и креатинина ежедневно. Лечение проводится совместно с нефрологом. Хронический диализ проводит регулярно на месте выездная нефрологическая бригада. В условиях НИИ СП им. Н.В. Склифосовского лечение этих больных осуществляют в реанимационном отделении острых эндотоксикозов до восстановления диуреза и нормализации показателей мочевины и креатинина. Следует быть очень осторожным при назначении антибиотиков и других лекарств, выделяющихся через почки, тщательно подбирать дозу и избегать нефротоксических медикаментов. Тактику и дозировки лекарственных веществ при других более редких соматических заболеваниях решают индивидуально со специалистами соответствующего профиля.

4. Сахарный диабет. В подавляющем большинстве случаев наблюдается диабет второго типа, компенсацию которого осуществляют приемом таблетированных препаратов. Однако травма является фактором стресса, приводящим к декомпенсации диабета, в связи с чем приходится переходить на инъекции инсулина. У части пострадавших сахарный диабет диагностируют впервые после поступления в стационар.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы