Приоритеты диагностических и лечебных мероприятий

Чем тяжелее состояние пострадавшего с сочетанной травмой, тем меньше времени следует тратить на диагностические мероприятия, чтобы как можно быстрее приступить к хирургической остановке кровотечения, устранению компрессии легкого, декомпрессивной трепанации черепа. Поэтому должен соблюдаться определенный алгоритм обследования пострадавшего, чтобы, с одной стороны, быстро выявить ведущие жизнеопасные повреждения внутренних органов, а с другой - определить наиболее серьезные повреждения ОДА. Более половины пострадавших и подавляющее большинство наиболее тяжелопострадавших поступают с серьезными расстройствами сознания вплоть до атонической комы, поэтому основное место принадлежит объективным методам обследования, прежде всего рентгенографии и УЗИ. Все диагностические мероприятия выполняют одновременно с лечением острых расстройств дыхания (восстановление проходимости верхних дыхательных путей, интубация и ИВЛ) и шока (инфузионно-трансфузионная терапия).

Диагностика начинается с выявления жизнеугрожающих синдромов (см. ниже) физикальными методами. При явных признаках компрессии легкого дренируют плевральную полость. Одновременно с этим выполняют рентгенографию черепа, грудной клетки и таза, а также тех отделов конечностей, где имеются явные признаки переломов. Проводят экспресс-анализ крови на гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов и лейкоцитов. Визуально осматривают выделяющуюся по катетеру мочу и при изменении ее окраски делают экспресс-анализ. Дежурная служба проводит УЗИ вначале грудной клетки на наличие гемоторакса, перикарда для исключения гемоперикарда, а затем брюшной полости, определяя структуру и размеры селезенки, печени, почек, наличие гемоперитонеума. Дежурный нейрохирург проводит неврологическое обследование и при наличии неврологического дефицита назначает КТ черепа. По показаниям проводят дополнительные исследования - цисто- и уретрографию, рентгенографию позвоночника, КТ грудной и брюшной полостей и т.п. При крайне тяжелом или прогрессивно ухудшающемся состоянии эти исследования откладывают и переходят к экстренным операциям остановки кровотечения с одновременной реинфузией излившейся крови и декомпрессионной трепанации при наличии внутричерепной гематомы.

Те пострадавшие, которые поступают в сознании и состояние которых не имеет тенденции к быстрому ухудшению, могут быть обследованы более тщательно. На первом месте, разумеется, стоит диагностика жизнеопасных синдромов, при отсутствии которых выявляют все повреждения, которые имеются у пациента.

Тяжесть общего состояния пострадавшего с сочетанной травмой, наличие кровопотери, расстройств сознания вплоть до комы, опасность развития угрожающих жизни осложнений требуют особого подхода и тактики оперативного лечения. Здесь в полной мере действует древний Гиппократов принцип «не навреди». Рекомендации некоторых специалистов выполнять операции двумя и тремя бригадами должны быть оставлены.

Травматичность операций определяется объемом операционной кровопотери, переносимость которой зависит от исходного уровня гемоглобина крови пациента. У обескровленного пациента даже самое минимальное вмешательство может закончиться фатально. Необходимо также учитывать массу тела больного: чем она больше, тем больший объем у него крови и тем больший объем операционной кровопотери может быть им перенесен.

Пороговым значением является кровопотеря 20% ОЦК, так как при этом начинаются гемодинамические расстройства, обозначаемые тер минами «травматический шок» (если это ответ на травму) или «операционный шок» (если это результат хирургической операции). Объем допустимой кровопотери у здоровых людей приведен в табл. 3-2.

Таблица 3-2. Объем допустимой кровопотери (20% ОЦК) у здоровых в зависимости от массы

Масса тела, кг	Объем кровопотери, мл
80 иболее	1500
60-70	1200
50 именее	750

Однако пострадавший с сочетанной травмой, поступивший в состоянии шока, уже имеет дефицит ОЦК вследствие кровопотери. Например, при шоке II степени эта потеря и будет составлять 20%, поэтому нельзя планировать обширные восстановительные операции в раннем периоде травмы с ожидаемой кровопотерей более 500 мл, так как в этом случае суммарная кровопотеря может составить 30% и более ОЦК, что чревато летальным исходом.

Оценивая операбельность пациента, необходимо также учитывать его возраст и наличие серьезных соматических заболеваний. Оценку этих показателей лучше всего проводить по АРАСНЕ-П.

Все оперативные пособия при СТ делятся на экстренные, срочные первой очереди, срочные второй очереди, отсроченные, восстановительные первой очереди, восстановительные второй очереди, прочие. К экстренным операциям относятся операции по поводу острых расстройств дыхания, наружного и внутреннего кровотечения, внутричерепных гематом. Эти операции являются жизнеспасающими, и их приходится выполнять при любом состоянии пострадавшего в сочетании с массивной интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапией и ИВЛ.

Причинами острых расстройств дыхания, помимо ЧМТ, является закрытая травма груди с напряженным пневмотораксом или большим гемотораксом. Если расстройства дыхания центрального генеза лечат ИВЛ, то основным методом лечения пневмо- и гемоторакса является экстренный торакоцентез с дренированием плевральной полости и подключением к вакуум-системе, простейшей из которых является стойка Лавриновича. Кровь собирают в стерильные емкости и реинфузируют больному. Необходимость в экстренной торакотомии возникает крайне редко, так как рана легкого является результатомпрокола сломанным ребром и практически всегда в течение 2—3 дней самостоятельно закрывается.

Источником гемоторакса являются ранения межреберных сосудов и (крайне редко) сосудов легкого. Они также в подавляющем большинстве случаев самостоятельно тромбируются. Здесь всегда оправдана выжидательная тактика, кроме тех случаев, когда источником гемоторакса является разрыв аорты. Торакотомия при гемотораксе дает высокую послеоперационную летальность.

Источником наружного кровотечения обычно бывают повреждения магистральных сосудов при травматических отрывах крупных сегментов конечностей и открытые ранения крупных сосудов бедра, паховой области и плеча частями разрушающегося автомобиля или попадание конечности в движущиеся механизмы (станок, снегоуборочная машина и т.п.). Темп кровотечения зависит от калибра сосуда, уровня АД, зияния раны. Необходимость в экстренной операции возникает только в случаях ранений крупных артериальных стволов на бедре, плече и в паховой области, так как отсутствие кровотока в конечности более 6 ч влечет развитие ишемической гангрены с интоксикацией и угрозой для жизни пострадавшего, с одной стороны, и потерю конечности — с другой. В остальных случаях выполняют временную остановку кровотечения периферическим жгутом при травматических отрывах (см. раздел 3.7) или наложением тугой давящей повязки при ранении периферических артерий.

Источником внутреннего кровотечения в подавляющем большинстве случаев являются повреждения селезенки и печени, а также сосудов таза при переломах переднего и заднего полуколец со смещением, разрывы почек, обширные повреждения мышц и ветвей бедренной артерии при многооскольчатых переломах бедра. При гемоперитонеуме проводят хирургическое лечение, в остальных случаях остановку кровотечения возможно осуществить более консервативными способами (наложение щипцов Ганца или аппарата внешней фиксации при переломах таза, стабилизация отломков бедра АНФ и т.п.), которые относятся к малоинвазивной хирургии и не сопровождаются операционной кровопотерей. Степень экстренности операции по поводу внутрибрюшного кровотечения определяется темпом кровотечения.

Различают кровотечения профузные, сильные, умеренные и малые. Пострадавшие с профузными кровотечениями погибают на месте происшествия или по пути следования в больницу. Пострадавших с сильными кровотечениями доставляют в стационар и они имеют шанс выжить, если удается быстро остановить кровотечение.

Мы проанализировали результаты вскрытия 38 пострадавших с сочетанной травмой, умерших в сроки до 6 ч с момента поступления (до 7 ч с момента травмы в течение 2002 г.).

У всех пострадавших была крайне тяжелая травма (AIS — 4—5 баллов, ISS — свыше 40) более 3 областей тела (6-я группа по В.А. Соколову). Достаточно сказать, что в составе сочетанной травмы тяжелая ЧМТ наблюдалась у 31 из 38 пострадавших, 36 пострадавших поступили без сознания, множественные переломы ребер с гемотораксом были у 36 из 38, переломы таза с нарушением переднего и заднего полуколец и большим смещением — у 36 из 38, травма органов брюшной полости с гемоперитонеумом — у 22 из 38 человек. Травма ОДА была у всех 38 пострадавших, в том числе переломы позвоночника у 28, переломы одного и более бедер — у 21, переломы голеней, в том числе открытые, — у 28. Ведущие источники кровотечения можно было выявить у 27 пациентов.

Они распределились следующим образом: забрюшинная гематома при переломах таза - у 11, гемоперитонеум 700-3000 мл - у 7, гемоторакс, в том числе двусторонний, 1-3000 мл - у 5, гемоторакс и гемоперитонеум - у 4. У 11 погибших пациентов были множественные источники кровотечения: гемоторакс 500—700 мл, гемоперитонеум до 500 мл, переломы таза, позвоночника, бедер; у 2 погибших, помимо множественной скелетной травмы, были травматические отрывы бедра и голени. Суммарная кровопотеря у них составила более 2 л. Таким образом, по локализации кровотечения распределялись следующим образом: травма ОДА (травматические ампутации, переломы таза, множественные переломы нижних конечностей) - 40,8%, закрытая травма груди (большой гемоторакс, часто двусторонний, вследствие множественных переломов ребер с повреждением межреберных артерий) - 13,1%, закрытая травма живота (гемоперитонеум вследствие разрывов печени и селезенки) — 18,4%, сочетание закрытой травмы живота и закрытой травмы груди — 10,5%, прочие — 17,2%.

Из числа умерших до 1 ч с момента поступления не оперирован ни один больной, в срок 1— 3 ч оперированы 22% пострадавших, 3—12 ч — 40%, 12—24 ч — 54%. Причинами задержки хирургической остановки кровотечения являются относительно быстрый темп внутренней кровопотери (20—30 мл/мин), трудности диагностики повреждений, подлежащих экстренной операции, значительное обескровливание пострадавшего на догоспитальном этапе, когда больной поступал в реанимационное отделение в сроки свыше 1 ч с момента травмы. Потеря крови более 40% ОЦК, т.е. Зли более, делала пациента практически неоперабельным, несмотря на самые энергичные трансфузии донорской крови, кровезаменителей и другие реанимационные мероприятия. Эти пострадавшие погибали на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде.

Ряд факторов не позволяет ощутимо приблизить по времени специализированную хирургическую помощь к моменту травмы. Только половина пострадавших поступают в реанимационное отделение в течение 40 мин с момента травмы, остальные — в течение 1,5 ч, причем оформление больного, диагностические мероприятия занимают около 1 ч. Поэтому, за редким исключением операции по остановке внутрибрюшного кровотечения выполняли в сроки свыше 2 ч с момента травмы. В связи с этим имеется острая необходимость в новой тактике лечения тяжелопострадавших в остром периоде, которая позволила бы добиться временной остановки внутрибрюшного кровотечения и кровотечения в клетчатку и мышцы таза и нижних конечностей, стабилизировать гемодинамические показатели на удовлетворительном уровне на время, достаточное для полного обследования пострадавшего в стационаре, проведения эффективной инфузионно- трансфузионной терапии и подготовки его к оказанию специализированной хирургической помощи.

В этом плане обнадеживающие результаты получены нами при применении ПШК «Каштан», который обеспечивает временную остановку внутрибрюшного кровотечения, кровотечений в зоне переломов таза, бедра, голени, а также перераспределение 1,5—2 л крови из депо нижней половины туловища и конечностей в центральный объем крови. Положительный гемодинамический эффект (повышение АД) после применения ПШК «Каштан» отмечен у тяжелопострадавших с сочетанной травмой. У 93,4% пациентов повышение АД имело стойкий характер (не менее нескольких часов). Применение ПШК «Каштан» у 32 пострадавших с шоком III—IV степени в остром периоде травмы позволило сохранить жизнь 15 тяжелопострадавшим, а остальным 17 пережить острый период травмы.

По нашему предложению, ПШК удалось оснастить станцию скорой медицинской помощи в Тольятти и медсанчасть завода «ВАЗ». Результаты применения превзошли все ожидания: летальность среди пострадавших с травматическим шоком III—IV ст. снизилась с 77,6 до 25,8% (В.В.Колесников и соавт., 2002), удалось добиться выживания ранее безнадежных больных.

Приводим клиническое наблюдение В.В. Колесникова.

Пострадавший Е., 19 лет, после ДТП находился на стационарном лечении в городской больнице № 5 МедВАЗ с 22.04.01 по 08.06.01 с диагнозом:сочетанная травма (6-я группа сочетанных травм по В.А.Соколову) живота, таза, груди и головы (повреждения 4 анатомических областей). У больного выявлены: закрытая травма живота с разрывом диафрагмы, разрывом SIV и Svll печени, гемоперитонеум (1500 мл крови); закрытые оскольчатые переломы обеих ветвей правой лонной и левой седалищной костей со смещением отломков в полость малого таза, разрыв симфиза, разрыв правого крестцово- подвздошного сочленения, повреждение уретры, обширная гематома паравезикального пространства; закрытая травма груди с множественными переломами (V—VIII) ребер справа с разрывом S|x правого легкого, гемоторакс (1200 мл крови); закрытая ЧМТ, ушиб головного мозга, гидрома обеих лобных долей; декомпенсированный обратимый шок; IV класс кровопотери. В соответствии со шкалой ВПХ П (МТ) повреждение отнесено к крайне тяжелым — 18,3 балла (ISS—41), а состояние оценивалось как критическое — 47 баллов.

Бригада скорой помощи прибыла на место происшествия через 45 мин после аварии. При осмотре пострадавшего врачом констатировано: дыхание поверхностное, частота дыхания 26 в минуту, при аускультации ослаблено справа; кожные покровы бледные, землистого цвета, акроцианоз; пульс на периферии не определяется, ЧСС 120 в минуту, АД 60/90 мм рт.ст., тоны сердца глухие. Пострадавший без сознания, реакция на боль, зрачковый и роговичный рефлексы сохранены. Зрачки узкие, симметричные. Респираторная поддержка, инфузионная терапия (5% раствора глюкозы 400 мл, 2% раствор преднизолона 1 мл). Наложен ПШК «Каштан»: давление в ножных секциях 80 мм рт.ст., в брюшной секции 30 мм рт.ст.

В приемное отделение пострадавший доставлен через 42 мин после прибытия скорой помощи на место аварии (спустя 87 мин после ДТП). АД 100/ 70 мм рт.ст. Поднят в операционную. С целью осмотра живота произведена декомпрессия брюшной секции. АД сразу снизилось до 60/40 мм рт.ст. Вновь компрессия брюшной секции ПШК, больной переведен на ИВЛ. Инфузионная терапия. Торакоцентез справа — получены воздух и 1200 мл крови, произведена ее реинфузия. Дренирование плевральной полости по Бюлау. Декомпрессия брюшной секции по 10 мл рт.ст. каждые 5 мин на фоне волемической поддержки сопровождалась стабильными показателями гемодинамики и газов крови. Через 3 ч 50 мин с момента травмы произведена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости кровь (1500 мл). Выявлены разрыв правого купола диафрагмы длиной 20 см, разрывы S|x правого легкого, S , SV|| печени. Реинфузия 1100 мл крови. В сгустках 400 мл крови.

Ушивание S|v, SV|| печени, S]x правого легкого (через дефект диафрагмы), а также самой диафрагмы. Дренирование брюшной полости. Ушивание операционной раны. На фоне стабильной гемодинамики (АД 140/80 мм рт.ст., пульс 86 в минуту, центральное венозное давление 100 мм вод.ст.) и волемической поддержки, поэтапная декомпрессия ножных секций законченав 15 ч 10 мин (через 15 мин после окончания операции). Общая продолжительность пневмокомпрессии 3 ч 30 мин. В 16 ч 40 мин пострадавший переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Продолжена ИВЛ.

С 23.04.01. больной в сознании, на респираторной поддержке в режиме SIMV (РВ-7200). Свободный гемоглобин 0,13 г/л. С 09.05.01 дыхание спонтанное, пациент переведен в коечное отделение. Выписан в удовлетворительном состоянии 08.06.01.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы