Применение С-образной рамки Ганца у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза

Многоэтапная хирургическая тактика damage control при лечении пострадавших с нестабильной гемодинамикой и трансфораминальными переломами крестца основана на применении непосредственно при поступлении наиболее быстрого и нетравматического способа остановки продолжающегося внутритазового кровотечения путем наложения противошоковой тазовой повязки на догоспитальном этапе или непосредственно при поступлении пострадавшего в стационар, закрытой репозиции и фиксации переломов тазового кольца С-рамкой Ганца или наложения АВФ в простейшей компоновке. Этим достигается стабильность тазового кольца. В 80-90 % случаев основным источником продолжающегося внутритазового кровотечения являются поврежденные венозные сплетения таза.

С-образная рамка Ганца в наших исследованиях применялась у 28 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза и нестабильной гемодинамикой: 12 - с повреждением тазового кольца по типу вертикального сдвига и образованием трансфораминального вертикального перелома крестца, 4 - с повреждением по типу боковой компрессии с внутренней ротационной нестабильностью таза и неполным трансфораминальным переломом крестцовой кости, 12 - с АР III повреждением тазового кольца с полным разрывом крестцово-подвздошного сочленения (из них 4 - по типу вертикального сдвига и 8 - по типу переднезадней компрессии).

Среднее значение тяжести повреждения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза с трансфораминальными переломами крестца по шкале ВПХ-П (МТ) составила 12,8 ± 0,5 балла, что соответствует крайне тяжелому повреждению, а тяжесть повреждения таза - 4,9 ±0,5 балла. Количественное выражение тяжести состояния по шкале ВПХ-СП - 33,4 ± 0,5 балла (состояние крайне тяжелое). Средний балл общей тяжести повреждения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза с разрывом крестцово-подвздошного сочленения по шкале ВПХ-П (МТ) составил 19,9 ±0,5, что также соответствует крайне тяжелому повреждению, а тяжесть повреждения таза - 7,7 ± 0,5 балла. Количественное выражение тяжести состояния по шкале ВПХ-СП соответствует 37,4 ± 0,5 балла (состояние крайне тяжелое).

Применение С-образной рамки Ганца у 24 пострадавших стабилизировало артериальное давление, что позволило выполнить у них полный объем лечебно-диагностических мероприятий.

Трое пострадавших с вертикальной нестабильностью тазового кольца (1 - с вертикальным трансфораминальным переломом крестца и 2 - с полным разрывом крестцово-подвздошного сочленения) умерли от необратимой кровопотери. Один - от взаимоотягощяющей черепно-мозговой травмы и острой массивной кровопотери. Общая летальность составила 10,7 %.

Применение С-образной рамки позволяет быстро (за 3-5 минут) надежно стабилизировать таз, создать надежную межотломковую компрессию, достаточную для остановки кровотечения из губчатой кости, уменьшить объем внутритазовой полости. При этом устройство не препятствует выполнению других оперативных вмешательств, так как может быть по необходимости перемещено на живот или на бедра раненого. В группе исследуемых пострадавших было повреждено несколько областей тела с возникновением других конкурирующих источников кровотечения (2 - продолжающееся внутриплевральное кровотечение, 7 - внутрибрюшинное, 12- наружное кровотечение), что в конечном итоге привело к общему отягощению состояния пострадавших, но источники кровопотери были вовремя локализованы в ходе предпринятого оперативного вмешательства, что отразилось и на общем состоянии пострадавших, и в стабилизации гемодинамических показателей.

У пострадавших с повреждением крестцово-подвздошного сочленения общая тяжесть травмы и тяжесть повреждения таза, количественное выражение тяжести состояния, степень кровопотери и частота летального исхода превышает аналогичные критерии при других нестабильных повреждениях таза. Если остановка кровотечения не достигнута при стабилизации задних структур тазового кольца путем «биологической тампонады» и сохраняется нестабильная гемодинамика пострадавшего, то необходимо выполнить тугую тампонаду забрюшинного пространства одним из доступов с учетом повреждения других органов. При признаках артериального кровотечения лучше выполнить ангиографию с эмболизацией поврежденного участка сосуда.


В. Н. Ганин, И. В. Кажанов
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, кафедра военно-полевой хирургии, г. Санкт-Петербург