Применение медиального подошвенного лоскута в лечении хронических нейротрофических язв стопы

Стопа, являясь опорным органом, постоянно несет большую механическую нагрузку, в связи с чем лечение трофических язв стопы представляет сложную задачу.

Причина развития хронических нейротрофических язв стопы в подавляющем большинстве случаев неустранима. Пусковым моментом развития данных язв является давление на денервированные ткани стопы в точках максимальной удельной нагрузки.

По данным литературы, независимо от причины денервации стопы, в 76,4 % случаев требуется воссоздание полноценного кожного покрова, так как в 37,5 % случаев гнойно-некротический процесс распространяется на клетчатку, апоневроз и мышцы, в 29,2 % сочетается с остеомиелитом прилежащих костей, в 9,7 % имеется изъязвление нестабильного рубца, припаянного к кости. На долю так называемых поверхностных язв приходится лишь 23,6 %.

Этиопатогенетически наиболее частой локализацией хронических нейротрофических язв являются опорная и задняя поверхность пятки, область проекции головок первой и пятой плюсневой кости, реже - область лодыжек.

Результаты консервативного лечения нейротрофических язв стопы неудовлетворительны и составляют более 70 %.

Для проведения успешного оперативного лечения необходимо учитывать ряд факторов. Это, во-первых, анатомо-функциональные особенности тканей, в норме образующих поврежденную зону. Во-вторых, возможность реиннервации лоскута, пересаживаемого на опорную поверхность стопы. В-третьих, необходимость сохранения контура стопы. В-четвертых, желательна одностадийность вмешательства.

Таким критериям соответствует пластика кожно-фасциальным лоскутом, формируемым в области свода стопы, описанным в 1981 году Harrison и Morgan (Masquelet, Romana, 1990). В состав ножки лоскута входят поверхностная ветвь медиальной подошвенной артерии, сопутствующие вены и медиальный подошвенный нерв, обеспечивающий чувствительность лоскута.

Анатомическим обоснованием жизнеспособности данного лоскута является кровоснабжение области свода стопы в равной степени от латеральной и медиальной артерий, в отличие от подошвенной поверхности пяточной области, наружного и переднего отдела стопы, где доминирующее значение имеют тыльная и латеральная артерии стопы.

Лоскут может быть сформирован как ка проксимальной, так и на дистальной ножке. Размеры его составляют от 3 х 4 см до 6 х 11 см. Вторичная рана, образующаяся после забора лоскута, закрывается дерматомным трансплантатом. Эта область находится вне зоны нагрузки, так что вероятность образования язв практически отсутствует.

Оперативное лечение хронических нейротрофических язв стопы с применением подошвенного лоскута было выполнено у 65 пациентов.

У основной массы больных длительность существования язв на опорной поверхности стопы составляла от 2 до 5 лет (72,3 % - 47 больных).

Наибольшее количество больных - 56 (86,1 %) имели язвы площадью от 20 до 42 см². В 73,8 % случаев (48 больных) язва стопы сочеталась с вторичным («контактным») остеомиелитом прилежащих костей: пяточной кости - у 70,8 % больных (46 человек), головок плюсневых костей - у 2 больных (3,1 %).

В 59 случаях медиальный подошвенный лоскут был сформирован на проксимальной ножке, в 2 случаях - на дистальной ножке, в 4 случаях был использован лоскут из короткого разгибателя пальцев стопы. Лоскуты на дистальной сосудистой ножке были использованы для пластики нейротрофических язв переднего отдела стопы в области головок плюсневых костей, лоскуты на проксимальной ножке - для устранения язв опорной, задней, медиальной поверхности пятки и наружного отдела стопы.

Ближайшие и отдаленные результаты изучены у 60 больных (92,3 %) в сроки от 8 месяцев до 19 лет. В 54 случаях (83,1 %) осложнений отмечено не было, наступило полное приживление лоскутов.

Осложнения, не повлиявшие на окончательный результат лечения (венозная недостаточность лоскута, краевые некрозы лоскута, лизис расщепленного кожного трансплантата, закрывающего донорский дефект) развились у 7 пациентов (10,8 %), некроз лоскута отмечен в 4 случаях (6,2 %). Причинами развития некроза лоскута явились отсутствие медиальной подошвенной артерии и венозная недостаточность лоскута (2 случая).

Таким образом, в 93,9 % случаев (61 пациент из 65) транспозиция островкового лоскута позволила устранить длительно существовавшие нейротрофические язвы стопы и надежно воссоздать кожный покров в областях с максимальной удельной нагрузкой.

Такие факторы, как специфическое строение кожи и подкожной клетчатки, сохранение защитной чувствительности, достаточная простота и быстрота выкраивания, одностадийность вмешательства, хорошее восстановление контура стопы, минимальный ущерб, наносимый донорской зоне, минимальный процент осложнений и практическое отсутствие рецидивов, свидетельствуют о высокой эффективности применения медиального подошвенного лоскута в лечении хронических нейротрофических язв стопы.


С. А. Линник, А. Н. Аверюшкин, Б. И. Делиев, Г. Д. Никитин
ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Росздрава», г. Санкт-Петербург