Применение малоинвазивных методик остеосинтеза при лечении переломов нижних конечностей

Одним из сложных отделов опорно-двигательной системы в анатомическом и биомеханическом плане является нижняя конечность. По данным различных авторов, в структуре всех переломов на долю бедренной кости приходится от 15 до 45 % (Котельников Г. П., 1998; Раджабов М. О., 2004), а переломы костей голени составляют до 38 % (Скляренко Е. Т. и др., 1991; Сергеев С. В. и др., 2000).

В работе представлен анализ лечения 94 пострадавших с политравмой за период с 2007 по 2009 год, у которых помимо травмы внутренних органов, черепно-мозговой, спинальной и прочих видов повреждений диагностированы различные переломы нижних конечностей. У 71 пациента (75,5 %) наблюдали повреждение двух и более сегментов в различных сочетаниях: бедро и голень - 11 (15,5 %); бедро и стопа - 8 (11,3 %); голень и стопа - 17 (23,9%); бедро и бедро - 14 (19,8 %), голень и голень - 15 (21,1 %), стопа и стопа - 6 (8,4%). Односторонние повреждения были у 33 пациентов (35,1 %), двусторонние - у 61 (64,9 %), открытые переломы - у 37 человек (39,4 %), закрытые повреждения - у 57 пациентов (60,6 %).

Для лечения пациентов применяли чрескостный (ЧКО), интрамедуллярный (ИМО), накостный остеосинтез (НО). Первым этапом выполняли стабилизацию поврежденных сегментов спицевыми и спице-стержневыми аппаратами. В случаях обширного повреждения мягкотканного компонента при диафизарных переломах (ЦБ-IIIB, IV типы по Каплану - Марковой) окончательным вариантом остеосинтеза был аппарат Илизарова - у 17 человек (18,1 %), из них остеосинтез костей голени - у 13 человек (13,8%), бедренной кости - 4 (4,2%). Аппарат внешней фиксации (АВФ) оригинальной конструкции применялся для лечения переломов пяточных костей у 8 пациентов (14 случаев; 8,5 %). Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием использован для лечения диафизарных переломов большеберцовой кости в средней и нижней трети - 17 переломов (18,1 %).

Малоинвазивный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью использован у 25 пациентов (26,6 %). У остальных больных при неудовлетворительной репозиции выполнены открытый остеосинтез пластинами и винтами (12 случаев; 12,8 %) и у 7 пациентов (7,4 %) с переломами плюсневых костей - перкутанный остеосинтез спицами.

Выводы.

1. Для успешного лечения переломов нижних конечностей у пациентов с политравмой необходимы:

• соблюдение принципа этапности лечения: I этап - стабилизация поврежденных сегментов АВФ; II этап - замена АВФ на интрамедуллярный остеосинтез или малоинвазивный накостный остеосинтез. При невозможности выполнения последних необходим перемонтаж фиксационного варианта АВФ в управляемый компрессионно-дистракционный;
• стабилизация двух и более сегментов в одну операционную сессию (одномоментная фиксация двух и более сегментов конечностей для оптимального восстановления функции всей конечности);
• использование одного операционного доступа для выполнения двух операций (интрамедуллярный остеосинтез с блокированием бедра ретроградно и большеберцовой кости антеградно при монолатеральном повреждении; антеградный ИМО бедра и фиксация поперечного перелома вертлужной впадины винтом);
• применение спице-стержневого устройства «таз - бедро» на I этапе лечения при изолированных переломах бедренной кости и в сочетании с травмой таза (для стабильной фиксации в течение длительного времени, возможного одномоментного и дозированного устранения ротационных и угловых смещений и как вариант окончательного остеосинтеза при невозможности замены погружным остеосинтезом);
• использование спицевых дистракторов при переломах костей голени, которые характеризуются простотой монтажа, доступностью комплектующих.

2. Интрамедуллярный остеосинтез целесообразно применять для фиксации переломов вертельной области и диафиза бедренной кости, большеберцовой кости в средней и нижней трети, малых трубчатых костей стопы.

3. Малоинвазивный накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью хорошо зарекомендовал себя при лечении околосуставных и внутрисуставных переломов (мыщелковые переломы бедренной кости, повреждения проксимального и дистального отделов большеберцовой кости, переломы малоберцовой кости). Интрамедуллярный остеосинтез  данных сегментов имеет технические трудности и дает хорошие результаты у опытных хирургов.


С. А. Ушаков, С. Ю. Лукин, Ю. В. Митрейкин, А. В. Никольский
Муниципальное учреждение «Городская больница № 36 «травматологическая», г. Екатеринбург