Применение хирургических методов профилактики тромбоэмболии легочной артерии

Венозные тромбоэмболии объединяют два патогенетически связанных друг с другом заболевания: тромбоз глубоких вен нижних конечностей, вен таза и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Несмотря на значительный прогресс в диагностике, профилактике и лечении, ТЭЛА остается одной из основных причин смерти во всем мире, подтверждением чего служат многочисленные статистические данные. По данным 25-летнего популяционного исследования в США М. D. Silverstein etal. (1998), примерная распространенность тромбоэмболии легочной артерии оценивается как один случай на тысячу населения в год. При этом риск тромбоэмболии легочной артерии резко возрастает у лиц, находящихся на постельном режиме лечения (независимо от диагноза). Так, среди госпитализированных пациентов распространенность тромбоэмболии легочной артерии достигает уже 0,4 % (Stein P. D. et al., 2004). В России ежегодно регистрируется около 600 000 случаев тромбоэмболии легочной артерии, треть больных с данным диагнозом погибает (Воробьева Н. А., 2007).

Тромбоэмболия легочной артерии составляет серьезную проблему хирургии повреждений при ее манифестировании. Обнадеживающим является тот факт, что летальность при недиагностированной, а значит, нелеченой тромбоэмболия легочной артерии достигает 40-55 %, тогда как при проведении своевременной комплексной терапии не превышает 8-10 % (Tapson V. F., 2008). Целью настоящего исследования явилось применение хирургических методов профилактики тромбоэмболии легочной артерии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (ТСТ).

Произведен анализ историй болезни 1150 больных с тяжелой сочетанной травмой и повышенным риском развития тромбоэмболии легочной артерии, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии ВМА им. С. М. Кирова в период с 2001 по 2009 год. На основании выявленных закономерностей разработана рабочая «шкала прогноза и профилактики развития тромбоэмболии легочной артерии при тяжелой травме», которая проходит дальнейшую апробацию.

В результате проводимого мониторинга при проспективном исследовании у 38 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, находившихся на лечении в клинике, в разные сроки после травмы был диагностирован тромбоз глубоких вен с признаками флотирования тромба. Из всех пострадавших этой группы 33 (86,8 %) находились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, у 32 (84,2 %) травма сопровождалась острой массивной кровопотерей, из них у 12 (31,6%)- кровопотеря расценивалась как необратимая. У всех 38 пострадавших имелась тяжелая травма конечностей, из них 17 (44,7 %) в сочетании с травмой таза.

Среди методов хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии использовались постановка кава-фильтра, клипирование нижней полой вены (НПВ) либо общей и наружной подвздошной вен и перевязка тромбированных вен нижних конечностей.

У 23 (60,5 %) пострадавших для профилактики тромбоэмболии легочной артерии перед оперативным (травматологическим) вмешательством на нижних конечностях выполнялась чрескожная (закрытая) постановка кава-фильтра. У 10 (26,3 %) выполнили клипирование наружной подвздошной вены на стороне повреждения длинных трубчатых костей, у 4 (10,5 %) - клипирование НПВ. Постановка кава-фильтров чаще производилась через неповрежденную венозную систему другой нижней конечности, но в 2 случаях предоперационно постановка осуществлялась через внутреннюю яремную вену. В одном наблюдении в предоперационном периоде была выполнена перевязка тромбированной поверхностной бедренной вены, с переходом тромбоза с подколенной вены.

Осложнений после выполнения операций не отмечалось.

Таким образом, при объективном прогнозировании риска развития тромбоэмболии легочной артерии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, своевременной диагностике и рациональной хирургической профилактике удается предотвратить развернутую картину тромбоэмболии легочной артерии и исключить летальные исходы вследствие этой грозной патологии.


И. М. Самохвалов, А. А. Завражнов, А. Н. Петров
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург