Приемы кистевой хватки при поражении крестцово-подвздошной и копчиковой областей

Напомним, что мануальная терапия обычно направлена на деблокирование. Для пояснично-крестцовой области более адекватны манипуляции типа репозиции.

При этом воздействие неизбежно сказывается на люмбосакральной зоне. Если смещение таза вторично по отношению к нарушению в вышележащих отделах позвоночника, надо воздействовать вначале на эти первичные очаги, что нередко исключает необходимость манипулировать в области таза.

Мобилизующими могут быть любые приемы, проводимые пружиняще и ритмично, например, прием Stoddard (1961). Больной лежит на животе. Точка гороховидной кости одной руки контактирует с верхней задней остью, соответствующая точка другой руки — с вершиной крестца. Выпрямленные руки оказывают пружинящее давление на обе зоны одновременно, как бы раздвигая их и ощущая их легкое взаимное смещение.

Манипуляционная деблокирующая методика для крестцово-подвздошной области по E.Kubis (1969) (рис. 12.10) сводится к следующему. Больной ложится на больной бок — на сторону блокированного сустава. Положение ног — как и при универсальном приеме мобилизующего замыкания поясничного отдела позвоночника. Замыкание достигается легким лордозированием, включая позвонок Lv. Затем кисть прижимается к нижнему отделу крестца и производится толчок в вентрокраниальном направлении. Манипуляция обеспечивает зияние снизу расположенного крестцово-подвздошного сочленения.



Сразу обычно исчезает гиперабдукционный феномен, нормализуется пружинящий тест, т.е. возможность легкого дополнительного смещения и в крайнем положении нормального сустава. Иногда исчезает неправильное положение (искривление) таза.

В области копчика имеется не истинный сустав, а синхондроз, но мобилизация здесь в лечебном отношении крайне важна.

Пациент укладывается на живот с разведенными пятками и расслабляет ягодичную мускулатуру. Врач подушечкой кверху вводит указательный палец в прямую кишку и ощупывает мышцу, поднимающую анус, расположенную по бокам от копчика. Она обычно больше напряжена с одной стороны, где и проводится ее массаж. Копчик охватывается указательным и большим пальцем и сдвигается поочередно в вентродорзальном и дорзовентральном направлениях. При этом врач убеждается, что между пальцами находится подвижный копчик, а не крестец. Он устанавливает, при каких движениях болезненность сильнее. Затем приступает к «замыканию» (чаще дорзально).

Каудальный конец крестца фиксируют сверху большим пальцем другой руки и производят заметный толчок в направлении «замыкаемого» сустава. Щелчка не получается, т.к. здесь нет синовиального сустава. Направление манипуляции почти всегда дорзальное. Исключение составляют случаи дорзального отклонения копчика. В этих случаях он болезнен при дорзальном его отклонении, и толчок производят в вентральном направлении, добиваясь иногда и дистракции. После манипуляции обычно исчезают боли, делается возможным сидение на твердом до следующего обострения.

Таковы основные манипуляционные приемы при пояснично-крестцовой дистрофической патологии.

Сразу же после любой манипуляции с помощью определенных тестов решается вопрос о том, удалось ли деблокирование. Затем пациент в течение 20-30 минут сохраняет покой. После этого ему, в зависимости от показаний, назначают свободный режим или покой и предупреждают, что два дня еще могут оставаться или несколько усиливаться болевые ощущения.

По А.Я.Попелянскому и Г.А.Иваничеву (1983), последовательность всей лечебной процедуры следующая: позиция — фиксация — релаксация — мобилизация — манипуляция — нормализация — демонстрация — экзаменация.

Это означает, что следует начать с определения позиции врача и больного, фиксации рук врача на теле больного. Затем добиться релаксации соответствующих мышц больного, мобилизации соответствующих сегментов, далее приступают к манипуляции. Она обеспечивает нормализацию мышечного стереотипа. Вслед за этим проводится демонстрация (путем показа и объяснения) рекомендуемых самостоятельных упражнений. Завершение — контролем.

Если определяется ригидность поверхностных и миофасциальных тканей, весьма эффективной оказывается мягкая техника (см. ниже, а также «Методика исследования»). Врач последовательно и ступенчато чередует динамические (до ощущения пружинящего барьера) и изометрические ручные воздействия на различные слои. Каждый из них захватывается щипком пальцев или прижимается тена-ром и гипотенаром или локтями, или же совершается дозированное давление (tension) с взаимным смещением слоев относительно друг друга.

Принципиально новым направлением является развитие метода в саногенетическом и синтетическом направлениях. Вместо учета единичного заблокированного сустава — последовательные воздействия на все измененные звенья двигательной системы, восстановление нормального или создание нового благоприятного двигательного стереотипа (Janda V. et ah, 1991). Так, при гиперлордотическом дисбалансе напряженной поясничной и атоничной брюшной мускулатуры надо сочетать активное подтягивание лона к грудине со сведением ягодиц и сближением лопаток. При синергическом же дорзоабдоминальном дисбалансе требуется пассивное разгибание пояснично-грудного отдела с активным пояснично-крестцовым лордозированием (Попелянский А.Я., 1993). Новый «стереотип» — это сплошь и рядом новый патогенетический источник миоадаптивных нарушений.

Весьма актуальным стало обсуждение вопроса об осложнениях при манипуляциях. Не говоря о главных «производителях» осложнений — чаще хироптатах, реже остеопатах, физиотерапевтах, поставщиками являются так называемые мануальные терапевты, не получившие солидной вертебро-неврологической подготовки, «активисты», производящие манипуляции чаще двух раз в неделю, и вообще любители манипуляций. Параличи ног и другие осложнения, особенно при наличии медианной грыжи по соседству с конским хвостом, отмечались при данном виде лечения уже H.Pratt-Thomas, K.Berger (1947), CJ.Geile, H.Puff (1964), P.Matzen (1968). На шейном уровне описаны ротационные вывихи CLi_[[ (Kehr P. et al, 1989), разрывы интимы или всей артерии, интрамуральные геморрагии (Patijn J., 1993), острые компрессии корешков (Wolff H. -D., 1989), тромбозы сосудов (Frakk R. et al., 1956; Schwarz E., 1956; Bondin J., Barbizet J., 1958) и многие другие осложнения (Fossgreen J., 1991; Dvorak J. et al., 1991 и др.). Не может быть и речи об универсальности данного вида лечения.

Остеохондроз проявляется клинически отнюдь не одним лишь блокированием позвоночного сегмента или сустава. На различных этапах заболевания складывается множество патогенетических комплексов, требующих и разнообразных терапевтических воздействий. Так называемая мануальная терапия — лишь одно из них.

В заключение следует согласиться с M.J.V.Jayson et al. (1981), P.Fabio (1986), что оценка терапевтической эффективности на основании непосредственного впечатления больного после процедуры без учета психотерапевтического воздействия, динамики тяжести и продолжительности симптомов и признаков, учета дальнейшего течения, сравнительной оценки при использовании других методик некорректна.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)