Предоперационное обследование пациентов со значительной атрофией костной ткани челюстей

Реабилитация пациентов с использованием дентальных имплантатов является одним из наиболее современных направлений челюстно-лицевой хирургии. При планировании операций дентальной имплантации основным методом обследования пациентов является рентгенография, при проведении которой необходимо оценивать следующие показатели:

• состояние челюстных костей, плотность костной ткани в зонах адентии и полноту восстановленных структур в лунках отсутствующих зубов;
• высота альвеолярного отростка нижней челюсти на уровне моляров и премоляров по отношению к верхней стенке нижнечелюстного канала;
• толщина губчатого слоя нижней челюсти между кортикальными пластинами и нижнечелюстным каналом;
• высота и толщина альвеолярного отростка верхней челюсти по отношению ко дну альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи;
• состояние краевых отделов альвеолярного отростка вокруг сохранившихся зубов.

От правильной рентгенодиагностики во многом зависит выбор конструкции, размеров и количества дентальных имплантатов, необходимость проведения костно-пластических операций, направленных на увеличение объема костной ткани челюстей с целью создания условий для установки внутрикостных имплантатов (аутокостная пластика, синус-лифтинг, направленная костная регенерация).

Стандартная ортопантомография остается основным методом обследования челюстных костей, который дает общее представление о состоянии зубных рядов, костной ткани челюстей, степени восстановления кости в лунках удаленных зубов, о состоянии зубов, паро- и периодонта, особенностях контактов зубных рядов, определяет форму, размеры и воздушность верхнечелюстных пазух, наличие в них перегородок, ход нижнечелюстного канала, положения подбородочного его отверстия, ориентировочно оценивает височно-нижнечелюстные суставы. Однако в данном методе исследования имеется ряд недостатков:

• количественное определение показателей плотности костной ткани требует уточняющей денситометрии;
• искажение размеров по вертикали и горизонтали;
• неточность при определении высоты костной ткани в вертикальной плоскости и расстояния от кортикальной пластинки до верхней стенки нижнечелюстного канала, подбородочного отверстия или дна полости.

В настоящее время наиболее точным и современным методом рентгенодиагностики на этапе подготовки к дентальной имплантации является спиральная компьютерная томография (СКТ). Данный метод нивелирует перечисленные выше недостатки и предлагает наиболее детальное представление структуры и анатомии челюстей пациента.

Метод компьютерной томографии (КТ) открыл принципиально новый этап в развитии рентгенодиагностики при планировании операций дентальной имплантации. Современные компьютерные томографы позволяют выделить слой от 1 до 10 мм с моментальным воспроизведением трехмерного изображения.

Задачи КТ на этапе подготовки к установке внутрикостных имплантатов следующие: перед установкой внутрикостных имплантатов необходимо определить структуру и плотность костной ткани; высоту и ширину альвеолярного отростка в зоне предполагаемой установки имплантатов; оценить возможность их установки без повреждения стенок, дна полости носа, верхнечелюстных пазух и стенок нижнечелюстного канала; уточнить ширину и плотность кортикальных пластинок, замыкающих альвеолярные отростки, дна верхнечелюстной пазухи и состояние ее слизистой, наличие перегородок в последней.

Недостаточное количество костной ткани для установки имплантатов приводит к необходимости операционного наращивания высоты альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти, поднятия дна верхнечелюстных пазух. В этих случаях КТ является важным способом наблюдения ремоделирования зоны трансплантации кости в зоне подсадки и ее показатели играют основную роль в констатации возможности и при определении сроков установки имплантатов.

Для выбора тактики дентальной имплантации, имплантатов и подготовки используется методика расчета костной ткани перед имплантацией.

Для верхней челюсти определяется локализация точки расчета параметров костной ткани на аксиальном срезе; состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, наличие костных перегородок, плотность костной ткани; высота альвеолярного отростка по отношению ко дну верхнечелюстной пазухи; щечно-язычный размер (ширина) альвеолярного гребня в местах имплантации.

Для нижней челюсти определяется локализация точки расчета параметров костной ткани на аксиальном срезе; плотность костной ткани в зоне имплантации; высота альвеолярного отростка на уровне моляров и премоляров по отношению к верхней стенке нижнечелюстного канала.

В зоне премоляров и клыков верхней челюсти чаще всего высота альвеолярного отростка измеряется от латеральной стенки носовой полости, где носовая полость контактирует с передней стенкой верхнечелюстного синуса до края альвеолярного гребня.

Для премоляров нижней челюсти оценка костной ткани проводится аналогично расчету для моляров в том случае, если нижнечелюстной канал прослеживается на участке предполагаемой имплантации. Локализация протяженности нижнечелюстного канала контролируется по аксиальным срезам.

Во фронтальных отделах верхней челюсти высота альвеолярного отростка измерения проводится по наружной поверхности сохраненного гребня от уровня нёбной или латеральной стенки носовой полости; на нижней челюсти определяется от окклюзионной поверхности по внутреннему краю сохраненного гребня к нижнему кортикальному слою.

Критериями возможности установки имплантатов является высота альвеолярного отростка не менее 9-10 мм и ширина не менее 4—5 мм. В том случае, если край альвеолярного отростка тонкий и острый, дополнительно проводится измерение высоты от края альвеолярного отростка до точки, где его ширина достигает 4—5 мм.

Если высота альвеолярного отростка верхней челюсти в зоне имплантации недостаточна, осуществляются оперативные вмешательства с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и увеличение объема костной ткани, так называемый синус-лифтинг.

Если имеется недостаточная ширина альвеолярного отростка или недостаток кости по высоте в области альвеолярного отростка нижней челюсти, выполняются костно-пластические операции аутотрансплантатами или биокомпозиционным материалом.

КТ является наиболее информативным методом диагностики осложнений после дентальной имплантации, которая позволяет выявлять осложнения, возникающие при синус-лифтинге, основным из которых является верхнечелюстной синусит. Это осложнение может быть связано с повреждением слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в ходе операции, в этих случаях, помимо уровня жидкости, видны интенсивные включения частично «всплывающие» со дна пазухи.

После установки имплантатов одним из осложнений является частичное или полное выпадение последних в просвет верхнечелюстного синуса.

Грозным осложнением является потеря чувствительности кожи после установки имплантатов на нижней челюсти, что обусловлено введением имплантата в ментальное отверстие или нижнечелюстной канал.

Осложнением, возникающим в более поздние сроки, могут быть деструктивные изменения в костной ткани вокруг имплантата, что сопровождается болевыми ощущениями и подвижностью его. Все эти изменения хорошо документируются при проведении СКТ.

Таким образом, СКТ должна обязательно включаться в алгоритм рентгенологического исследования при планировании дентальной имплантации.


М.А. Амхадова, Г.И. Голубева, А.Ю. Игнатов, A.M. Клюев, Н.М. Мустафаев
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского