Поясничный спондилодез

Полного согласия о показаниях нет. Поясничный спондилодез является возможным методом при наличии перелома/смещения или нестабильности, вызванных опухолью или инфекцией. Однако, небольшое кол-во авторов рекомендуют его при таких «обычных» состояниях, как грыжа поясничного диска (ГПД) или неосложненный поясничный стеноз.

Более неопределенные мнения об эффективности при дегенеративном спондилолистезе, дегенеративном поражении дисков или синдроме неудачных операций на позвоночнике. Нет согласия и вопросу о наиболее приемлемом методе спондилодеза. В большом обзоре показано: по этому вопросу нет рандомизированных испытаний, в литературе нет данных, четко подтверждающих эффективность спондилодеза, а осложнения после этих операций наблюдаются часто.

Предшествующий опыт срединных спондилодезов показал, что их поздним осложнением является поясничный стеноз. Поэтому в современных методиках используется задне-латеральный спондилодез или межтеловой спондилодез (передний или задний).

Спондилодез с фиксацией конструкциями

Использование конструкций повышает частоту обеспечения спондилодеза. Прочность фиксации самими конструкциями в конечном счете ослабевает, особенно в области поясничного лордоза. Поэтому их следует рассматривать только как временную меру, которая просто позволяет добиться полноценного спондилодеза.

Транспедикулярная фиксация винтами через корни дужек

В последние годы наблюдается повышенный интерес к использованию фиксации винтами через корни дужек для спондилодеза в поясничном, а также в нижнегрудном отделах позвоночника. Этот вид фиксации имеет целый ряд преимуществ, напр.,: его можно использовать после ламинэктомии, длина фиксируемого сегмента меньше, достигается жесткая фиксация всех трех вертикальных осей позвоночника, внутри позвоночного канала конструкции отсутствуют.

Сила вытягивания во многом зависит от наибольшего диаметра винта, который должен составлять 70-80% от диаметра корня дужки (более толстый винт может сломать стенку корня дужки или вообще разорвать его). Меньший диаметр винта определяет силу винта и для позвонков взрослого человека должен быть ≥5,5 мм. Длина винта должна позволять ему войти на глубину 70-80% тела позвонка. Во избежании повреждения крупных сосудов и внутренних органов не следует, чтобы винт выходил за переднюю поверхность тела позвонка или проходил бикортикально.

Задний поясничный межтеловой спондилодез

Двусторонняя ламинэктомия и агрессивная дискэктомия с установкой костного трансплантата в декортицированное дисковый промежуток. Рекомендуется в тех случаях, когда «мобильный сегмент» (зона между двумя позвонками) имеет патологическую подвижность.

При осмотре многих больных в сроки ≈ 1 г часто обнаруживается реколлапс дискового промежутка, в связи с чем возникает вопрос о том, имеет ли задний поясничный межтеловой спондилодез существенные преимущества по сравнению с обычной дискэктомией.

Появление возможности использования для этой операции ввинчивающихся имплантов (также как и для переднего межтелового спондилодеза) привело к возрождению интереса к межтеловому спондилодезу. К ним относятся костные штифты или синтетические импланты (включая различные втулки), которые расширяют дисковый промежуток. Возможные осложнения приведены в табл. 11-6. В результате повреждения паравертебрального вегетативного сплетения может наступить ретроградная эякуляция. Использование имплантов разрешено при дегенеративных заболеваниях дисков и спондилолистезе 1 степени.

Табл. 11-6. Осложнения межтелового спондилодеза

* все только при переднем доступе, при заднем доступе 0%

Гринберг. Нейрохирургия