Пояснично-крестцовый и крестцово-подвздошный нейродистрофические синдромы

Крестцово-подвздошное сочленение — истинный сустав с суставными хрящами, синовиальной оболочкой и капсулой, подкрепляемой передней и задней крестцово-подвздошными связками. Суставы вариабельны, нередко асимметричны и инконгруэнтны: на подвздошных костях их поверхности длиннее и уже, чем на крестце. Последний может совершать небольшие (до 5 мм) вращательные движения вокруг фронтальной оси ниже второго сакрального сегмента, где соответственно выступам крестца в суставных поверхностях подвздошных костей имеются углубления.


Рис. 4.14. Схематическое изображение таза при «тазовом выжимании» (Cramer F., 1965). Соприкосновение горизонтальных прямых линий с ориентирами таза в норме. Пунктирные линии указывают на взаимные смещения подвздошных костей и крестца при «тазовом выжимании» (no K.Lewit, 1973).

Выше этой оси крестец клинообразно суживается не только в каудальном, но и дорзальном направлениях. Подобным механизмом в норме обеспечивается ротационная подвижность сустава, а также рессорность при ходьбе.

В момент опоры на одну ногу крестец под тяжестью позвоночника опускается, верхние сегменты при ротации смещаются вперед. При этом подвздошные кости соответственно скользят кзади. В патологических условиях происходит «тазовое выжимание», «тазовое скручивание» — Beckenverwringung no A.Cramer (1965). Это асимметричное смещение крестца и подвздошных костей представлено viz рис. 4.14. На стороне наклона крестца подвздошная кость совершает вращение вокруг оси кнаружи, таз «растопыривается», соответственно кнаружи слегка ротируется и бедро. На этой стороне задняя верхняя ость, увлекаемая наклоненным вперед верхним краем крестца, расположена ниже, особенно при наклоне вперед. Здесь же оказывается ниже и ягодичная складка. Подвздошная кость слегка повернута вокруг фронтальной оси. Одновременно несколько расходятся лобковые кости. Несостоятельность сустава возникает по различным причинам, включая гипомобильность в области нижнепоясничных дисков и суставов.

По мнению L.VanDeursen, J.Patign (1993), нарушения при этом возникают в верхнем полюсе пояснично-крестцового сочленения на противоположной стороне и в нижнем полюсе на своей стороне. Важную роль, по мнению K.Lewit (1973), П.Лопушанского (1993), играет рефлекторный спазм глубокой тазовой мускулатуры, в первую очередь подвздошной мышцы. Данное нарушение неизбежно ведет к периартрозу с его характерными клиническими проявлениями нестабильности или ригидности (упомянутый выше гипер- или гипомобильный вариант). Нарушение подвижности сочленения определяется на рентгенограммах с функциональной пробой: оценивается степень сдвига симфиза при скользящем смещении в крестцово-подвздошном сочленении. По свидетельству W.Mengert (1943), нестабильность крестцовоподвздошного сочленения, особенно у женщин, была известна еще древним. Недостаточная фиксация сустава издавна легко устанавливалась в острых случаях и диагностировалась с трудом при хроническом поражении.

В 1911 г. R.Meisenbach, вернувшись к вопросу крестцово-подвздошной релаксации, показал, что, кроме механических влияний, имеют значение возрастной фактор, дисгормональные сдвиги, особенно в период менопаузы. В 1946 г. J.Travell и W.Travell подчеркнули роль блокирования при патологическом смещении крестцовоподвздошного сустава, т.к. мануальное воздействие часто оказывает деблокирующий эффект. G.Hackett (1956, 1961) придавал основное значение микро- и макротравматизации передних и задних связок сустава, сдвигу различных слоев связки, чьи волокна имеют различное направление. При этом между смежными слоями складываются отношения, подобные тем, которые возникают в направляющихся друг против друга браншах ножниц.

Скручивание и растяжение связок, т.е. сдвиг подвздошной кости по отношению к крестцу, возможны при нагрузке по вертикали при резком поднятии тяжести, при смещении в передне-заднем направлении, например, в момент откидывания туловища назад или вперед при внезапных изменениях скорости движения транспорта, при воздействии в поперечном направлении в момент падения на вертел, при родах.



Повреждения крестцово-подвздошного сочленения, согласно А.Н.Каралину( 1971), среди всех травм таза составляют 18%. Однако они не всегда диагностируются: внимание врача сосредоточено на более тяжелых переломах таза, а в легких случаях (растяжения, подвывихи) эти повреждения расцениваются как ушиб. Особенно легко целость любой связки нарушается там, где она прикрепляется к кости под прямым углом, а не вдоль. Известно, что в местах прикрепления любой связки при травме ее возникают микрогеморрагии, продуцируется фибрин. Происходит клеточная инфильтрация с развитием фиброзной ткани, прикрепляющейся к увеличивающимся костным выступам.

В нашей клинике при поголовном осмотре шахтеров поражения фиброзных крестцово-подвздошных образований были выявлены в 35% (Прохорский A.M., 1963). При этом следует учитывать как первичную микро- или макротравматизацию, так и вторичное вовлечение всей кинематической позвоночной цепи: изменение пояснично-крестцового угла, релаксация капсулы крестцово-подвздошного сочленения в связи с деформацией поясничной области, нейродистрофические процессы в этом сочленении в связи с патологической импульсацией из поясничных позвоночных сегментов. Происходящие при этом изменения в фиброзных тканях приобретают особое значение в силу их обильной чувствительной иннервации (SteindlerA., 1959). Отсюда выраженность местной и отраженной боли, которую при ишиасе отмечали еще W.Baer (1917), J.Duprey (1920), J.Travell и W.Travell (1946), O.Scaglietti (1954), D.Tonnis et al. (1970) и др.

На рис. 4.15 представлены зоны отражения болей из капсулы крестцово-подвздошного сочленения. Рисунок этих территорий выполнен с учетом результатов пальпаторного исследования, а также изучения динамики отраженных болевых проявлений при новокаинизации курковых зон.

От места прикрепления подвздошно-поясничной связки к поперечному отростку Lv боли отдают в верхнеягодичную область. От места прикрепления той же связки к задней верхней ости подвздошной кости боли отдают в пах и верхнемедиальные отделы бедра. Иногда они ощущаются в яичке или вагине. При поражении связки отмечались также запоры, поносы и императивные позывы на низ. От триггерныхзон в верхних 2/3 капсулы крестцово-подвздошного сочленения от задней крестцово-подвздошной связки боли отдают в нижненаружные отделы ягодицы, в наружные отделы бедра и голени. Что же касается нижней трети капсулы, следует учесть, что в этих отделах крестца прикрепляются крестцовобугорная и крестцово-остистая связки. Патология последней имеет отношение к расположенной над ней грушевидной мышце, к проходящему над связкой седалищному нерву. Не ясно, следует ли рассматривать распространяющиеся отсюда боли всегда как отраженные или же они бывают и «невральгическими», т.е. связанными с поражением самого седалищного нерва. Эти боли по характеру бывают острыми, жгучими, они распространяются по задней поверхности бедра, голени и подошве.

По наружной поверхности голени и стопы боль распространяется и из капсулы сустава L[v-v, и из верхних отделов крестцово-подвздошного сочленения. В первом случае можно было бы заподозрить не склеротомную, а корешковую боль: впереди раздражаемого сустава в межпозвонковом отверстии проходит корешок. Однако это корешок L4, тогда как боль распространяется по наружной поверхности голени, что соответствует корешку S|. Против корешкового характера ощущений говорит и то, что болевая «волна» не докатывается до пальцев. Если «наложить» эти болевые рисунки на склеротомные карты V.Inman и C.Saunders, мы убедимся, что склеротому L5 соответствует наружная поверхность большого вертела и верхней трети малоберцовой кости. Таким образом, склеротомная территория наружных отделов бедра и голени оказывается вовлеченной как при раздражении суставной капсулы Liv-v иглой (опыты A.Bragger), так и при раздражении близкой зоны межостистой связки гипертоническим раствором поваренной соли. Согласно нашим данным, важной зоной отраженных болей является и капсула Lv-S|.



Боль отсюда распространяется по задней поверхности бедра и голени. У больных с нарушениями тропизма сустава Ly-Si (1969) поколачивание по этой области сопровождалось в 22% отдачей боли в задние отделы голени, в 18% — в средние отделы ягодицы, причем у половины из них этими болями заболевание дебютирует. В те же задние зоны голени и бедра боли распространяются и из нижней трети задней крестцовоподвздошной связки. «Наложение» склеротомной зоны, установленной при раздражении иглой капсулы сустава Ly-Si, на зону, установленную раздражением гипертоническим раствором поваренной соли, полученную и в данном случае, дает совпадение территорий. На эту же территорию проецируются боли, распространяющиеся из связок, прикрепляющихся к нижней части крестца, из соответствующей части задних крестцово-под-вздошных, из крестцово-остистой и крестцово-бугорной. Отдачу в область ягодицы при поколачивании по межпозвонковому суставу Lv-Si отмечал и A.Steindler (1940), назвавший болевые проявления данного сустава люмбоса-кральным синдромом. При генерации же боли из капсулы ложного сустава поперечного отростка Ly с крылом крестца автор говорил о трансверзосакральном синдроме.

Боли в нижних отделах ягодицы могут быть обусловлены нейроостеофиброзом в области седалищного бугра, в месте начала задних мышц бедра. По верхним отделам ягодицы боль распространяется и из капсулы Lm-iv, и из места прикрепления подвздошно-поясничной связки к поперечным отросткам Lv, L]y.

Иррадиация в паховую область, как упомянуто, нередко возникает при поражении места прикрепления подвздошно-поясничной связки к подвздошной кости, а также зоны S\-u (Попелянский Я.Ю., Осна А.И., 1966). Паховая локализация отраженных склеротомных болей в связи с триггерными зонами в крестцово-подвздошной области нередко является поводом для ошибочных поисков верхнепоясничной корешковой патологии. Вспомогательным диагностическим тестом при этом может быть форсированное приведение бедра. Если боль при этом отдает в пах, ее следует связывать с растяжением подвздошно-поясничной связки, если боль отдает в большой вертел, вероятнее тазобедренный периартроз. В пользу последнего говорит и местная болезненность, а также боль при максимальном отведении бедра против сопротивления. Пробой на растяжение крестцовоподвздошной связки является сгибание бедра и колена с попыткой приблизить последнее к противоположному плечу, а на растяжение крестцовобугорной связки — такое же сгибание по направлению к ипсилатеральному плечу.

Таким образом, источником склеротомных болей при поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника могут быть и межостистые, и подвздошно-поясничные, и крестцово-подвздошные связки, и капсулы межпозвонковых суставов. По данным A.Steindler и J.Luck (1938), G.Hackett и T.Huang (1961), у больных с релаксацией крестцово-подвздошных связок одновременно поражены и пояснично-крестцовые, и сухожилия паравертебральных мышц, прикрепляющихся как в крестцово-подвздошной области, так и к суставам и другим элементам поясничных и грудных позвонков.

В непосредственной связи с релаксацией крестцово-подвздошных связок следует рассматривать патологию крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок, также прикрепляющихся к крестцу. Они также фиксированы другим концом к тазовым костям (рис. 4.16). При этом они, судя по анатомическим особенностям, могут подвергаться еще большему натяжению, чем крестцово-подвздошная связка: прикрепление идет не вдоль кости, а перпендикулярно к ней. В этих условиях легче возникают надрывы в местах прикрепления связки к костному выступу. Не удивительно, что G.Hackett (1956), изучавший зоны отраженных болей, отметил отдачи от места прикрепления крестцово-остистой связки в тех же территориях, что и от нижних отделов крестцово-подвздошной связки.

Болезненность крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок определяют путем ощупывания наружного края крестца непосредственно выше крестцово-копчикового сочленения, а также седалищной ости. Боль распространяется на область передней верхней ости подвздошной кости с отдачей в ягодицу, в подколенную ямку. Реже она отдает также в икру, ахиллово сухожилие и совсем редко — в наружную часть стопы, включая III-IV-V пальцы. Боль усиливается в момент перехода из положения сидя в положение стоя при широко расставленных ногах. Стояние больные предпочитают позе сидя. Они жалуются на боль при наклоне вперед и сидя, при попытке согнуть ногу, обуться в этом положении, способствующем натяжению связок.

В особый синдром нейродистрофического поражения крестцово-бугорной связки выделили тот вариант, который сопровождается мышечно-тоническими изменениями ишиокруральных мышц (см. ниже: ночная бицепсо- или ишиокруродиния). Источником болей в тазовой области и ноге являются и пораженные фиброзные ткани мышц тазового дна, на чем мы специально остановимся ниже.

Склеротомные боли, исходящие из крестца, могут определять тяжесть клинической картины и при наличии четких корешковых симптомов. Приводим характерный пример.

Больная П., 38 лет. В детстве перенесла постинфекционный ишиас справа без заметных остаточных явлений. В течение последних 6 лет — три приступа люмбаго. Незадолго до нашего осмотра появились резчайшие боли в крестцово-поясничной зоне справа, усиливающиеся при ходьбе.

Клинически и спондилографически признаки дисфиксации Lv-S| при отсутствии болезненности в пояснично-крестцовой области кроме одной «точки» — отверстия S|_n справа: при пальпации выраженная гримаса боли. В этой зоне испытывает нерезкую боль и при доставании руками пола. В позе Ласега боль в этой зоне нерезкая. Более выражена она в подколенной области, где болезненны место начала внутренней головки икроножной мышцы и узелки Мюллера в ее средней трети, а также места перехода полуостистой мышцы в сухожилие. Вся икроножная мышца гипотрофична, слегка уплотнена, сгибание стопы ограничено — 90°, сила 3-4 балла, клоноид справа слабее, чем слева; коленные рефлексы с расширенной зоны, слева симптом Россолимо.
Итак, двигательные явления выпадения со стороны корешка Si ничтожны. Парез и контрактура икроножной мышцы давние, видимо, после неудачной инъекции в ягодицу. Нет и сенсорных явлений выпадения. Резкая болезненность в зоне выхода корешка Si без отдачи по соответствующему дерматому. Клиническая картина определяется не столько компрессией корешка, сколько проявлениями местных раздражений рецепторов в крестцовом канале в зоне выхода этого корешка. Компремирующий субстрат, скорее всего секвестр грыжи Ly-Si, оказал воздействие на корешково-спинальную артерию, вызвав картину легкой миелопатии.

При описании проявлений пояснично-крестцового и крестцово-подвздошного нейродистрофических синдромов мы касались главным образом боли и болезненности. Гипоальгезии же встречаются реже, они выражены слабо, без четких границ. Течение обострения при описываемом синдроме продолжительное, с ухудшениями под влиянием статико-динамических нагрузок и охлаждения.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)