Поврежедния коленного сустава

Внутренние повреждения коленного сустава по своему характеру можно разделить на три самостоятельные группы:

1) повреждения около- и внутрисуставных мягкотканных образований (капсулы, связки, хрящ, жировая ткань и др.);
2) внутрисуставные переломы и вывихи костей, образующих коленный сустав;
3) воспалительные и дегенеративно-дистрофические заболевания.

Повреждения коленного сустава могут быть закрытые и открытые, острые и хронические. Закрытые повреждения возникают в результате прямой, непрямой и комбинированной травмы. Повреждения коленного сустава редко бывают изолированными, обычно превалирует сочетанная травма различных компонентов сустава. В клинической картине острых травм в первые 7—10 дней преобладают симптомы реактивного воспаления, в связи с чем резко затруднена диагностика. Большое значение имеют жалобы больного, тщательно собранный анамнез и механизм травмы. Выделяют основные нозологические формы повреждений коленного сустава.

Ушиб — это закрытое механическое повреждение мягких тканей. Как правило, ушибы возникают в результате действия тупого травмирующего агента на поверхность тела. Характер и выраженность ушиба зависят от 4 главных факторов: 1) силы, с которой наносится травма; 2) площади поверхности тела; 3) угла, под которым наносится травма; 4) локализации. Удар твердого предмета под углом 90° вызывает ушиб по описанному механизму, в то время как ушибы, нанесенные под острым углом, могут осложняться осаднением эпидермиса, отслойкой кожи и др. Вследствие того что ткани человека имеют неодинаковую устойчивость к травме, степень нарушения мягких тканей обусловлена локализацией травмы.

Ушиб в зоне коленного сустава характеризуется ограниченным кровоизлиянием в параартикулярные ткани, отеком и локальной болезненностью, затрудняющей движения. В результате ушиба в тканях нарушается микроциркуляция. Повреждения сосудов и нервных окончаний вызывает различной степени кровоизлияния, отеки и болезненность. При обратном развитии ушиба разрушение гемоглобина проходит известные стадии распада, рассасывания экстравазатов и разрушенных клеток.

В первые часы после ушиба показаны холод (лед, орошение хлорэтилом, жидким азотом, свинцовая примочка и др.), покой зз о конечности, иммобилизация давящей повязкой, наколенником. В последующем применяют рассасывающие мази и примочки, назначают различные виды рассасывающей и обезболивающей физиотерапии (УВЧ, электрофорез новокаина, гепарина, контрикала, фонофорез гидрокортизона и др.).

Травматический гемартроз коленного сустава, или кровоизлияние в полость сустава, развивается как при ушибах, так и при более тяжелых повреждениях сустава; как правило, сопровождает повреждения менисков, связок, капсулы, костной ткани. При гемартрозе излившаяся кровь воздействует на синовиальную оболочку, вызывая ее набухание и отек синовиальных ворсинок, которые в свою очередь начинают вырабатывать избыточное количество синовиальной жидкости. Вследствие фибринолитической активности синовиальной жидкости излившаяся в полость сустава кровь не свертывается и развивается серозное воспаление коленного сустава, причем выпот в сустав имеет серозно-геморрагический характер.

Клинически гемартроз проявляется в сглаживании контуров сустава вследствие избыточного количества выпота, напряжением сустава, местным повышением кожной температуры, болью, ограничением движений в суставе. В отличие от травматического синовита при гемартрозе все указанные клинические явления развиваются быстро — в течение 1—3 ч.

Лечение гемартроза коленного сустава необходимо начинать в ранние сроки. Показана иммобилизация конечности в разогнутом положении задней шиной с осевой разгрузкой конечности на 5—10 дней в зависимости от тяжести процесса. При наличии выпота необходимо произвести аспирацию крови, промывание новокаином, наложить давящую повязку.

По характеру удаленного экссудата можно судить о локализации и тяжести повреждения внутрисуставных образований. Если в пунктате преобладает кровь, можно предположить разрыв синовиальной оболочки, крестообразных связок, повреждение внутреннего мениска в прикапсулярной зоне. При повреждении суставного хряща и трансхондральном разрыве менисков крови в суставе обычно нет. Для повреждения костной ткани характерно наличие в суставе крови с каплями жира. Удаление крови из сустава и промывание его рекомендуются для профилактики хронического серозно-фибриноидного синовита, когда в экссудате много фибрина, выпавшего в виде отдельных нитей и сгустков, которые могут прорастать сосудами с образованием полусвободных ворсин (внутрисуставные тела на ножке, по Н. М. Волковичу).

Другие комочки фибрина, постепенно подвергаясь организации, становятся плотными, шлифуются, закругляются в результате движений в суставе и превращаются в суставные мыши. Одним из исходов гемартроза является петрификация сгустка крови с образованием оссификата [Депутович А. Ю., 1955]. При несвоевременной эвакуации крови из сустава или повторных геморрагиях могут возникнуть адгезивные процессы с исходом в тугоподвижность сустава или фиброзный анкилоз. Часто рецидивирующие гемосиновиты приводят к хроническим формам водянки, при которых вследствие постоянного давления на синовиальную оболочку развиваются гипотрофия и фиброз ее, что в свою очередь нарушает отток и всасывательную способность синовиальной оболочки. Возникает порочный круг, усугубляющий синовит и развитие дегенеративно-дистрофических процессов в суставе.

Важный элемент лечения при гемартрозе — четкая топическая диагностика внутренних повреждений сустава, что определяет дальнейшую тактику врача. Необходимо помнить о возможно ранних безнагрузочных движениях сустава и упражнениях мышц конечности для профилактики контрактур сустава и атрофии мышц. Однако упражнения четырехглавой мышцы бедра и местный массаж в первую неделю противопоказаны из-за опасности повторной геморрагии. Физические методы лечения показаны с 4—7-го дня (магнитотерапия, УВЧ, СВЧ, электрофорез калия, контрикала, гумизоля и др.; фонофорез гепарина, лазонила, кортикостероидов и др.). Это лечение, как правило, предотвращает развитие хронического синовита.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова