Посттравматические припадки

Ключевые признаки

1. 2 категории: ранние (≤7 д) и поздние (≥7 д) после ЧМТ
2. ПСП можно использовать для профилактики ранних припадков у пациентов с высоким риском их возникновения
3. профилактические ПСП не снижают риск возникновения поздних припадков
4. прием профилактических ПСП следует прекратить через 1 нед за исключением специально оговоренных случаев

Посттравматические припадки (ПТП) часто разделяют (возможно субъективно) на ранние (х первой нед после травмы) и поздние (возникшие позднее). Может быть оправданным выделение еще одной категории – «немедленные» (в течение ближайших минут или часов).

Ранние посттравматические припадки (≤7 д после ЧМТ)

При тяжелой ЧМТ их частота достигает 30% (определение «тяжелой ЧТМ» включает УС >24 ч, амнезию >24 ч, очаговую неврологическую симптоматику, подтвержденный очаг ушиба или внутричерепную гематому); при легкой – умеренной травме ≈1%. Они наблюдаются у 2,6% детей в возрасте до 15 лет при травме, приводящей, по крайней мере, к кратковременной УС или амнезии.

Ранние ПТП могут способствовать возникновению неблагоприятных эффектов в результате ↑ ВЧД, изменений АД, оксигенации и избыточного высвобождения нейротрансмиттеров.

Поздние посттравматические припадки (≥7 д после ЧМТ)

Расчетная частота – 10-13% х2 лет после «существенной» ЧМТ (включает УС продолжительностью >2 мин, показатель ШКГ <8 при поступлении, ЭДГ и т.д.) для всех возрастных групп. Относительный риск: 3,6 раз по сравнению с обычным населением. Частота при тяжелой ЧМТ >> умеренной > легкой.

Частота ранних ПТП чаще у детей, чем у взрослых, но поздние припадки наблюдаются у детей намного реже (у детей, имеющих ПТП, в 94,5% случаев они возникают в течение первых 24 ч после травмы19). В большинстве случаев, если у пациента после проникающей ЧМТ не было припадков х3 лет, то в дальнейшем они уже не возникнут. Риск поздних ПТП у детей, по-видимому, не связан с наличием ранних ПТП (у взрослых это справедливо только при легкой травме). Риск возникновения поздних ПТП может быть выше при повторных ЧМТ.

Проникающая травма

Частота ПТП выше при проникающих повреждениях, чем при закрытой ЧМТ (при сроке наблюдения 15 лет зарегистрированы в 50% случаев при проникающей травме).

Лечение

Некоторые ретроспективные исследования позволяют предполагать, что раннее назначение фенитоина может приводить к уменьшению частоты ранних ПТП и уменьшать частоту поздних ПТП даже после прекращения приема препарата. Это положение было оспорено на основании результатов последующих проспективных исследований, которые в свою очередь были подвергнуты критике как не имеющие достаточного уровня статистической достоверности. Проспективное двойное слепое исследование пациентов с высоким риском ПТП (за исключением проникающей ЧМТ) показало уменьшение риска возникновения ранних ПТП при назначении 20 мг/кг нагрузочной дозы фенитоина в течение 24 ч после травмы и поддержании его высокого терапевтического уровня на 73%. Однако, через нед положительного эффекта продолжения назначения препарата уже не наблюдается (based on intention to treat). Также была показана эффективность использования карбамазепина (Tegretol®) для уменьшения риска возникновения ранних ПТП; в настоящее время изучается целесообразность использования с этой целью вальпроевой кислоты. При длительном использовании для профилактики ПТП фенитоин оказывает неблагоприятное действие на умственную деятельность.

Рекомендации по лечению

На основании имеющейся информации можно утверждать, что:

1. никакой вид лечения не может эффективно препятствовать эпилептогенезу
2. у пациентов с высоким риском (см. табл. 10-2) ПСП уменьшают частоту ранних ПТП
3. однако, ни в одном исследовании не было показано, что уменьшение частоты ранних ПТП улучшает исходы травмы
4. если у больного развилась эпилепсия, продолжительное лечение ПСП уменьшает частоту повторных припадков

Табл. 10-2. Критерии повышенного риска посттравматических припадков


Назначение противоэпилептических препаратов

Следует рассмотреть целесообразность кратковременного назначения ПСП, особенно если припадок может привести к ухудшению состояния пациентаА. Частоту ранних ПТП можно эффективно снизить с помощью фенитоина в течение 2 нед без существенного риска неблагоприятного воздействия.

А припадки могут вызывать повышение ВЧД, неблагоприятно влиять на АД и доставку кислорода, могут приводить к ухудшению других повреждений (напр., травмы СМ в ситуации нестабильного шейного отдела)

Возможности: начните ПСП (обычно фенитоин или карбамазепин) в течение 24 ч после травмы при наличии какого-либо из критериев высокого риска, приведенных в табл. 10-2 (с изменениями). При использовании фенитоина первоначальная доза составляет 20 мг/кг, затем следует поддерживать высокую терапевтическую концентрацию. Если пациент не переносит фенитоин, можно перейти на фенобарбитал.

Прекращение ПСП

1. постепенное прекращение ПСП после 1 нед за исключением следующих случаев:
A. проникающая ЧМТ
B. возникновение поздних ПТП (т.е. приступ позднее 7 д с момента травмы)
C. предшествующие припадки в анамнезе
D. после краниотомии

2. для пациентов, у которых нельзя прекратить ПСП после 1 нед:
A. поддерживайте терапевтический уровень ≈6-12 мес
B. рекомендуется ЭЭГ для исключения наличия эпилептического фокуса перед решением о прекращении ПСП; можно использовать для предсказания в отношении:
1. повторных припадков
2. наличия факторов повышенного риска, приведенных в табл. 10-2

Гринберг. Нейрохирургия