Посттравматические деформации стопы

Посттравматическая деформация — один из наиболее частых видов патологии стопы, по поводу которой больные многократно обращаются к врачу за медицинской помощью.

Деформации стопы чаще всего происходят вследствие упущений и ошибок в процессе лечения осложненных открытых и закрытых переломов костей этого органа. Из-за неправильного срастания переломов костей нарушаются анатомические взаимоотношения и биомеханическое единство стопы, что приводит к развитию вторичных взаимообусловленных патологических явлений, комплекс которых некоторые авторы называют синдромом деформации. Проявлениями этого синдрома служат нарушение статико-динамической функции стопы, различные трофические нарушения и фиброзные изменения в мягких тканях этого органа, болезни костной мозоли, травматический артрит, остеопороз, различные неврологические нарушения и др. Степень выраженности и сочетанность перечисленных патологических явлений находятся в прямой зависимости от локализации и тяжести повреждений, приведших к развитию посттравматических деформаций.

Синдром деформаций, являясь клинико-анатомической основой инвалидности, в последние годы стал объектом пристального внимания некоторых специалистов, занимающихся хирургической реабилитацией больных с тяжелыми последствиями травм стопы. Однако до сих пор в литературе освещены лишь единичные и немногочисленные наблюдения по лечению тяжелых деформаций стопы. Этим во многом объясняется недостаточное знакомство практических врачей с методами лечения данного контингента больных, с особенностями послеоперационного и последующего восстановительного периодов. В данной главе рассмотрены определившиеся возможности реконструкции разрушенной и деформированной стопы, позволяющие устранять нарушения статико-динамической функции стопы, а также существенно снижать проявления болевого синдрома. Здесь мы анализируем эффективность лечения наблюдавшихся нами больных при неправильно сросшихся переломах костей разных отделов стопы.

Деформация переднего отдела стопы после неправильно сросшихся переломов плюсневых костей и фаланг пальцев - 34
Резко выраженная деформация стопы с явлениями деформирующего артроза после невправленного переломовывиха в суставе Лисфранка - 27
Резко выраженная деформация стопы после неправильно сросшихся переломов ладьевидной, клиновидных и кубовидной костей с явлениями деформирующего артроза 6
Деформация заднего отдела стопы с явлениями деформирующего артроза в подтаранном суставе после неправильно сросшихся переломов пяточной кости - 11

Из 78 больных с неправильно сросшимися переломами костей стопы 52 после травмы переменили свои профессии и перешли на работу, не связанную с длительной ходьбой, остальные (26) были переведены на III группу инвалидности.

Большинство из них стали инвалидами после невправленных переломовывихов в суставе Лисфранка и Шопара (13), ряд больных являлись инвалидами в течение 6—10 лет (8).

Причины посттравматических деформаций стопы разнообразны, у многих больных они сочетаются. Среди них несвоевременное обращение больных за медицинской помощью; неправильная клиническая и рентгенологическая диагностика; плохая иммобилизация или ее отсутствие; отсутствие рентгеновского контроля за качеством репозиции или вправления, а также в процессе лечения; преждевременная нагрузка на поврежденную конечность; неиспользование в ряде случаев ортопедической обуви после снятия гипсовой повязки; отказ от оперативного лечения, когда закрытая репозиция не удалась или имелась интерпозиция мягких тканей, разорванных связок или других элементов.

Жалобы больных с неправильно сросшимися переломами зависят от тяжести повреждения костных и связочных элементов соответствующих отделов стопы, от изменений биомеханических условий, вызванных анатомическими нарушениями в области крупных и мелких суставов стопы, а также от повреждения сосудов и нервов. Особенно много жалоб больные предъявляют при развитии деформирующего артроза. Таких больных мы наблюдали при невправленных вывихах плюсневых костей в суставе Лисфранка с переломом костей переднего ряда среднего отдела стопы, переломовывихах в суставе Шопара, компрессионных внутрисуставных переломах пяточной кости.

Основными жалобами больных с неправильно сросшимися переломами костей стопы были следующие.

1. Наличие деформации в переднем, среднем и заднем отделе стопы. При этом, как правило, наблюдалось выраженное травматическое плоскостопие. В зависимости от характера повреждения нередко имело место вальгусное искривление стопы, в частности, при невправленных переломовывихах в суставе Лисфранка.

2. Хромота и болезненность в стопе. Эти жалобы объясняются нарушением правильного распределения нагрузки при ходьбе на различные отделы стопы, ограничением движений в пальцах, супинации, пронации, отведения и приведения стопы, а также изменением в параартикулярных тканях, сосудах и др. Иногда хромота и болезненность настолько были значительными, что некоторые больные вынуждены были прибегать к помощи палки и костылей.

3. Неустойчивость в стопе, особенно при ходьбе по неровной поверхности. Это можно объяснить нарушением стабилизации переднего и среднего отделов стопы.

4. Боли в области голеностопного сустава и подошвы, которые вызваны наличием рубцовых тканей вокруг сухожилий разгибателей пальцев, невритом мелких нервных ветвей. Эти жалобы можно также объяснить постоянным компенсаторным напряжением мышц голеностопного сустава и голени.

5. Отеки и другие вазотрофические изменения, которые объясняются нейротрофическими изменениями, возникающими при травме.

6. Невозможность носить обычную обувь, что зависит от резко выраженной деформации, болезненности и других осложнений, наступающих при переломах костей разных отделов стопы.

7. Невозможность выполнять работу, связанную с длительной ходьбой и пребыванием на ногах.

Клиническая картина при неправильно сросшихся переломах определяется анатомо-функциональными изменениями в том или ином отделе стопы, с одной стороны, и степенью компенсации этих изменений — с другой. При неправильном сращении переломов костей переднего отдела стопы анатомофункциональные нарушения стопы выражены в меньшей степени, чем при неправильно сросшихся переломах костей среднего и заднего отделов стопы. Компенсаторные возможности в большей степени проявляются у лиц молодого возраста, не имеющих сопутствующих заболеваний со стороны суставов, мышц, сосудистой системы и др.

При осмотре больных с неправильно сросшимися переломами костей стопы, особенно среднего отдела, прежде всего привлекает внимание их походка. Выраженная щадящая хромота при перекате. При этой походке такие больные нагружают в основном непострадавший отдел стопы. Характерным для этой походки является увеличение времени нагрузки на поврежденную конечность, резкое сокращение (иногда совершенное отсутствие) времени переката больной конечности с пятки на носок. Больные с неправильно сросшимися переломами во время ходьбы в основном нагружают наружный отдел стопы, которая несколько поворачивается внутрь, т.е. их походка напоминает походку при косолапости. Эти больные с тяжелой степенью посттравматического плоскостопия и резкой деформацией стопы безусловно подлежат оперативному лечению.

Клинические наблюдения показывают, что при закрытых переломах идеальное сопоставление смещенных фрагментов достигается не всегда, и тем не менее, несмотря на некоторые отклонения от правильной формы, особенно при неправильно сросшихся переломах плюсневых костей, наступает восстановление функций поврежденной конечности и трудоспособности. У больных с неправильно сросшимися переломами костей переднего и среднего отделов стопы определяется некоторое ослабление силы сухожилий передней и задней большеберцовых мышц пострадавшей конечности по сравнению со здоровой. Наиболее тяжелые последствия возникают в связи с развитием вальгусного искривления стопы и резко выраженного травматического плоскостопия после невправленных наружных и дивергирующих переломовывихов в суставе Лисфранка. Очень часто это осложнение сопровождается развитием деформирующего артроза.

По нашим данным, 47 из 78 больных произведены восстановительные операции по поводу резкой деформации стопы, 5 больных отказались от оперативного вмешательства. Остальным рекомендовано ношение ортопедической обуви, с помощью которой достаточно полно корригировали имевшееся нарушение.

Учитывая разнообразный характер повреждений и деформаций, оперативные вмешательства должны быть строго индивидуальными. Ни одна из 47 произведенных нами операций не была типичной. Больным выполняли рассчитанные заранее клиновидные резекции и остеотомии с использованием в необходимых случаях различных костных трансплантатов, которыми восполняли дефект и осуществляли соединение разъединенных участков кости для восстановления нормальных анатомических взаимоотношений их. Задача хирургического лечения заключалась в максимальном устранении имеющихся деформаций, получении опорной и правильной формы стопы, исправлении посттравматического продольного и поперечного плоскостопия. Протяженность клиновидной резекции определялась выраженностью деформации с учетом данных рентгенологического исследования.

Перед каждой операцией разрабатывают схему предполагаемой операции в виде скиограмм. Эти схематические изображения облегчают составление плана операции и позволяют с максимальной точностью производить различные виды клиновидных резекций для исправления формы стопы. Внутрикостное обезболивание, применяемое большинством травматологов при операциях по поводу неправильно сросшихся переломов костей стопы, позволяет проводить операцию с минимальной потерей крови в условиях «сухого» операционного поля, что необходимо для точного выполнения наиболее важных этапов проводимой реконструкции стопы. Перед зашиванием операционной раны жгут снимают и производят тщательный гемостаз.

После завершения операции стопу фиксируют глухой гипсовой повязкой типа «сапожок», в подошвенную часть которой вгипсовывается специальный металлический супинатор для формирования внутреннего свода и профилактики развития плоскостопия в послеоперационном периоде. В гипсовой повязке на следующий день после операции вырезают окно, через которое удаляют пропитанные кровью салфетки, их заменяют спиртовыми повязками. В дальнейшем перевязки при неосложненном послеоперационном течении делают через каждые 2—3 дня. Больным рекомендуют производить движения в плюснефаланговых суставах, что предупреждает сморщивание связочного аппарата и улучшает кровоснабжение.

Ранние движения в свободных от гипсовой повязки суставах предупреждают развитие тромбофлебитов, атрофии мышц. Швы с послеоперационных ран снимаются на 10—12-й день, больному разрешают ходить без нагрузки на поврежденную конечность.

В последующие дни больному назначают физиолечение: электрофорез кальция и фосфора в сочетании с УФО, воздействие на оперированную область постоянным магнитным полем. Проводят отсасывающий массаж голени и бедра, кинезотерапию.

Спустя месяц после операции производят замену гипсовой повязки. Если операция сопровождалась применением металлических спиц Киршнера, то последние удаляют. Больного выписывают на амбулаторное лечение, разрешают дозированную нагрузку на стопу. Иммобилизацию прекращают через 3 мес, после чего проводят лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне.

Приводим клиническое наблюдение.
Больной К., 37 лет, во время установки лифта на 4-м этаже упал вместе с лифтом. Пострадавший получил сотрясение головного мозга, перелом ребер справа, перелом левой пяточной кости и костей правой стопы.

У больного из-за недостаточно произведенной репозиции комбинированного переломовывиха в суставе Лисфранка, кратковременной иммобилизации и ранней нагрузки образовался неправильно сросшийся перелом костей переднего и среднего отделов правой стопы с резкой деформацией стопы. Больной был переведен на инвалидность I группы, через год — II группы, а последние 7 лет имел III группу инвалидности.

Спустя 12 лет после травмы больной поступил в ЦИТО для хирургического лечения. Определялся старый невправленный, полный, комбинированный переломовывих в суставе Лисфранка с анкилозированием костей среднего отдела стопы с явлениями деформирующего артроза, вывих III, IV пальцев в плюснефаланговом суставе со смещением в подошвенную сторону и сросшийся перелом левой пяточной кости (рис. 10.1, а, б, в).

На плантограмме отмечено неравномерное распределение нагрузки на все отделы стопы при стоянии. Основную нагрузку нес задний и наружный отделы стопы. Осцилляция правой голени резко нарушена. Обычную обувь носить не может.

Под внутрикостной анестезией произведена продольно-поперечная клиновидная резекция наружной части стопы с выравниванием поперечного свода, резекция дистального отдела IV плюсневой кости с фиксацией тремя металлическими спицами Киршнера. Послеоперационное ведение по выше описанной методике (рис. 10.1, г, д).

Больной осмотрен через 3 года. Ходит в ортопедической обуви, походка значительно улучшилась, болей нет (рис. 10.1, е). Результат операции признан удовлетворительным.

Широкое внедрение в практику чрескостного остеосинтеза открыло новые возможности лечения больных с посттравматическими деформациями стопы. Речь идет прежде всего о методах, в основу которых положены разработки Г.А.Илизарова (1953). Прогресс в лечении этой сложной категории больных достигнут благодаря использованию в клинической практике «эффекта Илизарова», в основе которого лежит стимуляция роста тканей путем умеренного их растяжения, а также огромным возможностям чрескостного остеосинтеза в сокращении сроков лечения деформаций костей. Возможность управления генезом тканей позволяет замещать утраченные мягкие ткани и кость направленным выращиванием их. Необходимость в этом возникает при тяжелых последствиях травм стопы, когда имеются костные дефекты, приводящие к уменьшению продольных или поперечных размеров органа. В зависимости от исходного состояния стопы Г.А.Илизаровым и соавт. (1983) разработаны методики восстановления длины и ширины ее. Операции выполняют под внутрикостной или эпидуральной анестезией.

Методики формирования и удлинения стопы по Илизарову следующие.

1. При небольших укорочениях длины стопы (до 2 см) восстановление ее длины достигается путем косой остеотомии пяточной кости. Бугор пяточной кости при этом не контурируется, что затрудняет больным удержание обуви при ходьбе. Продольным разрезом длиной около 2 см обнажают пяточную кость и производят косую остеотомию ее во фронтальной плоскости по направлению снизу — вверх и снаружи — внутрь, почти параллельно сухожилиям малоберцовых мышц и сразу за ними. Рану послойно зашивают. Затем через отсеченный фрагмент пяточной кости на разных уровнях проводят две-три перекрещивающиеся спицы, а еще одну или две па



Рис. 10.1. Неправильно сросшийся перелом костей переднего отдела правой стопы с резкой ее деформацией у больного К.
а — рентгенограммы при поступлении: полный, комбинированный переломовывих в суставе Лисфранка, деформирующий артроз суставов среднего отдела стопы, вывих III, IV пальцев в плюснефаланговых суставах; б — скиограмма поврежденной стопы до реконструктивной операции.


2. При анкилозированных таранно-пяточном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах стопу удлиняют за счет остеотомии, выполненной на уровне анкилоза.

3. При отсутствии части плюсневых костей и уменьшении в связи с этим поперечных размеров органа восстановление нормальной ширины переднего отдела стопы производят путем получения продольного отщепа от внутренней части одной из сохранившихся плюсневых костей и последующей ее боковой тракции. При наличии же синостоза и уменьшении ширины переднего отдела остеотомию выполняют через синостоз и постепенной дозированной боковой тракцией расширяют весь передний отдел стопы. Для этого со стороны остеотомированной поверхности плюсневых костей параллельно подошве снаружи и изнутри стопы проводят по 2—3 параллельные спицы с упорными площадками. Спицы с помощью дистракционных стержней фиксируют в системе аппарата.

При разработке проблем оптимизации условий остеогенеза при лечении деформаций стоп методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову найден ряд целесообразных решений, обеспечивающих максимальный лечебный эффект при восстановлении первоначальной длины и ширины поврежденной стопы.

К ним относят использование стоподержателя для удержания переднего отдела стопы и пальцев в правильном положении при проведении дистракции; постепенно возрастающее увеличение функциональной нагрузки стопы в послеоперационном периоде; применение в первые дни пеосле операции для дозированной нагрузки стопы специально изготовленного из пенопласта подстопника, нижняя поверхность которого должна быть параллельна полу, а верхняя — соответствовать положению и форме подошвенной поверхности стопы (высоту каблука и форму подстопника изменяют по мере устранения деформации стопы); постоянный контроль за сохранением жесткости фиксации костей аппаратом.

С целью профилактики прорезывания спиц из порозной кости (чаще пяточной) следует проводить их через более плотные участки или использовать более толстые спицы (1,8—2 мм) и другие общеизвестные приемы. Рентгенологическим критерием для прекращения фиксации дистракционного регенерата является увеличение оптического индекса регенерата до 90 % исходной оптической плотности интактной кости. После снятия аппарата нагрузку на оперированную конечность в течение 3— 4 нед доводят до полной.

Большие трудности для реабилитации представляют пострадавшие с последствиями минно-взрывной травмы нижних конечностей. У таких больных деформации наблюдаются нередко одновременно и на стопе, и на голени; в области стопы причиной их часто являются костные дефекты (полные или частичные).

Целью реконструктивной хирургии при подобном характере повреждений является устранение дефектов, деформаций, восстановление анатомической непрерывности, единства соседних сегментов и опорности поврежденной конечности. Решение столь сложной и комплексной задачи достигается при помощи костно-пластических операций заместительно-стабилизирующего характера. Для подтверждения возможности успешного лечения тяжелых последствий минно-взрывной травмы конечностей приводим наблюдение М.Муссы.

Больной К., 26 лет, спустя 2 года после минно-взрывной травмы обратился за медицинской помощью в Центральный военный госпиталь Кабула в связи с потерей опороспособности пострадавшей конечности. На рентгенограмме обнаружен неправильно сросшийся перелом нижней трети большеберцовой кости с углом, открытым кзади, дефект таранной и пяточной костей (рис. 10.2, а). Больному произведено отличное от предложенных ранее оперативное вмешательство. Целью его было восстановление правильной оси костей голени, замещение дефектов таранной и пяточной костей низведением остеотомированного фрагмента большеберцовой кости (рис. 10.2, б, в).

Методика операции заключалась в следующем

Под общей анестезией в области наибольшего искривления большеберцовой кости производили клиновидную резекцию. После исправления деформации стабилизацию голени осуществляли с помощью аппарата Илизарова: проводили две пары перекрещивающихся спиц выше места клиновидной резекции и одну пару — ниже этого места. Спицы в натянутом состоянии фиксировали к кольцевым опорам, которые соединяли между собой стержнями с созданием умеренной компрессии. Ниже места резекции отступя на 6—7 см с помощью пилы Джильи из разреза длиной 1,5 см выполняли поперечную остеотомию.

Через отсеченный фрагмент большеберцовой кости во фронтальной плоскости проводили одну спицу, а еще одну или две параллельные — через головки всех плюсневых костей. Спицы фиксировали в 2 полукольцах. Одно из них располагали горизонтально, охватывая пяточную кость, а второе — над передним отделом стопы с тыльной поверхности. Опоры на голени и стопе соединяли между собой дистракционными стержнями посредством кронштейнов. Продолжительность лечения составила 4,5 мес (рис. 10.2, г).

Описанный способ восстановления опороспособности стопы при отсутствии таранной и пяточной костей позволяет существенно сократить период реабилитации больного. После замещения таранной и пяточной костей походка приближается к нормальной, хромоты практически нет. При неправильно сросшихся переломах пяточной кости операции имеют свои особенности [Николаев В.М., Зимин В.В., 1990].

1. В случае развившегося артроза в пяточно-таранном и пяточно-кубовидном суставах, но сохраненной нормальной формой стопы показано артродезирование этих суставов с последующей фиксацией спицами и гипсовой повязкой или фиксацией с компрессией в аппарате Илизарова.

2. В случае значительной деформации с уплощением сводов стопы показана корригирующая остеотомия пяточной кости с выращиванием клиновидного регенерата в аппарате Илизарова. Корригирующую остеотомию в этом случае проводят из двух минимальных разрезов кожи в проекции пяточной кости по наружной и по внутренней поверхности с последующей фиксацией в аппарате Илизарова.

3. Если у больного развилась деформация пяточной кости за счет смещения отломков в боковые стороны и произошло расширение тела пяточной кости, то показана корригирующая резекция выступающих костных фрагментов с целью уменьшения толщины тела пяточной кости.

4. Когда у пациента одновременно имеется уплощение сводов стопы с расширением тела пяточной кости и артрозом в пяточно-таранном и пяточно-кубовидном суставах, то показаны операция, в ходе которой достигается устранение деформаций, и артродезирование этих суставов.



Рис. 10.2. Последствия минно-взрывной травмы правой конечности у больного К. Неправильно сросшийся перелом нижней трети правой большеберцовой кости, дефект таранной и пяточной костей.
а — рентгенограммы при поступлении; б — схема деформации и способ ее устранения (объяснение в тексте), в — рентгенограммы после наложения аппарата Илизарова; г — рентгенограммы стопы и голени после окончания лечения.


Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев