Постклимактерический остеопороз

Постклимактерический остеопороз — одно из болезненных проявлений сложных нарушений у женщин, обусловленных изменениями гормональной системы. Е.М. Вихляева (1997) пишет: «Особое место среди патологических состояний, сопровождающих возрастное выключение функции репродуктивной системы, принадлежит нарушениям в костной системе». А.С. Аметов и др. (1999) делает заключение «о параллелизме проявлений поздних осложнений климактерия — остеопорозе и заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь, атеросклероз, стенокардия, гипертоническая болезнь), связанных с одним и тем же основным патогенетическим — «пусковым» механизмом (гипоэстрогения) для развития патологических состояний при естественном течении климактерия».

Наибольшей массы и прочности кости человека достигают, сохраняя ее, в возрасте от 30 до 40—45 лет. Разные авторы отмечают различные возрастные показатели. Например, у женщин верхняя граница костной массы не превышает 40 лет, а затем начинается постепенная потеря, которая резко возрастает в постменопаузальном периоде. Необходимо сразу же начинать профилактическое лечение: режим спортсмена, питание, богатое кальцием и фосфором, ежедневная ходьба (3—5 км), препараты витамина D3, ксидифон, фасомакс, премарин, ливиал.

Ливиал (livial, фирма «Organon») — препарат для лечения климактерического синдрома — стабилизирует работу гипоталамо-гипофизарной системы в климактерическом периоде, что достигается за счет эстрогенных, прогестагенных и слабых андрогенных свойств препарата. У женщин в постменопаузе ливиал в суточной дозе 2,5 мг подавляет секрецию гонадотропинов, не стимулируя пролиферацию эндометрия, предотвращает потерю костной массы, уменьшает степень вазомоторных расстройств (приливов, усиления потоотделения), оказывает положительное влияние на либидо и настроение, а также стимулирующе действует на слизистую оболочку влагалища. У фертильных женщин препарат ингибирует овуляцию. Препарат принимают по одной таблетке не менее 3 мес, а лучше в течение 2 лет. Противопоказания: беременность, тромбозы, диагностированная гормонозависимая опухоль, влагалищное кровотечение неясной этиологии. Обязательно УЗ-обследование женских половых органов.

За последние 40 лет взгляды на механизм развития остеопороза у женщин в постклимактерическом возрасте претерпели некоторые изменения. В 1948 г. F. Albright и E.G. Reifenstein предполагали, что возникающий у женщин остеопороз, очевидно, развивается вследствие понижения костеобразующей функции остеобластов, которая снижается из-за дисфункции яичников и наступления климакса. Однако В.В.С. Noralin (1959) и Н.М. Frost (1961) показали, что остеопороз развивается в основном в результате возрастающей резорбции кости.

В последние годы появилось мнение, что вследствие разнообразных причин, постоянно уточняемых, в постклимактерическом периоде нарушается способность костной ткани к ремоделяции [Frost H.M. et al., 1981], достигая у некоторых женщин значительной степени.

В.В.С. Nordin и др. (1981) указывали, что у женщин остеопороз обусловлен увеличением резорбции кости, тогда как у мужчин — уменьшением образования костной ткани, снижением способности к ремоделяции, протекающей значительно медленнее, чем у женщин, вследствие чего наступает в более старшем возрасте.

При переломах тел поясничных позвонков рекомендуется носить мягкий корсет или широкий плотный пояс. При медиальном переломе шейки бедренной кости в ближайшие часы или сутки производят полное эндопротезирование тазобедренного сустава. При латеральных переломах с хорошим стоянием отломков возможно лечение вытяжением и препаратами, указанными выше. Переломы плечевой кости и костей предплечья лечат по ортопедическим правилам с обязательным назначением лекарственной те-
рапии.

Остеопороз у людей старше 70 лет возникает в результате многочисленных изменений в организме, снижения выработки гормонов паратиреоидина, КТ и 25 OHD3, при изменениях в пищеварительном тракте с нарушением всасывания, в том числе кальция, понижении мышечной силы и связанной с ней адинамии. У этих больных возникают сотни тысяч переломов шейки бедренной кости, что создает сложнейшую медико-социально-нравственную проблему (рис. 2.1.). В последние годы хирурги даже больным в возрасте 90 лет предпочитают пересаживать тотальные эндопротезы тазобедренного сустава, а не однополюсные типа Мура или Мура-ЦИТО.

В результате старения все ткани организма теряют часть клеток, их место занимают новые молодые клетки, развивающиеся из клеток-предшественников. Это касается и костных клеток — остеобластов и остеокластов, а также расположенных там же в костном мозге плюрипотентных клетокпредшественников 8 основных ростков зрелых клеток крови. В течение суток человеческий организм теряет и получает 5x10" миелоидных клеток. Для процесса деления клеток-предшественников необходимо, чтобы в окружающей их среде появились белковые вещества, названные колониестимулирующими факторами; к настоящему времени выделено уже более 20 таких веществ. Эти вещества, или факторы, различаются по спектру действия. Так, эритропоэтин стимулирует образование эритроцитов из эритроидных клеток-предшественников, интерлейкин-3 обладает неспецифическим действием, способствует образованию клеток крови различных ростков. Колониестимулирующие факторы действуют совместно с разнообразными ингибирующими факторами, модуляторами адгезии клеток, одновременно формируя механизм контроля, роль которого необыкновенно важна.

Угнетение костеобразования и резорбции и переход ремоделирования на более низкий уровень указывают, что возникла ситуация, которую обозначают как ленивый тип кости, т.е. имеется клеточная депрессия. Было обнаружено сокращение пула клеток—предшественников остеобластов, что приводило к снижению колониеобразования стромальных клеток костного мозга.



Рис. 2.1. Остеопороз.
а — резкий системный остеопороз, перелом шеек обеих бедренных костей, кортикальный слой едва различим; б — комбинация остеомаляции и остеопороза у больной 48 лет через 2,5 года после повторных курсов внутримышечных инъекций витамина Оз: деформация горизонтальных ветвей лобковых костей, характерный симптом остеомаляции, уплотнение кортикального слоя.


Снижение пула клеток—предшественников остеобластов может быть следствием как дефектов собственно пролиферативного потенциала клеток и(или) чувствительности их рецепторов к действию локальных и системных факторов роста, так и нарушения их синтеза под влиянием факторов среды.

B.C. Астахова (1988) на большом клиническом материале привела данные о сезонных изменениях активности стромальных клеток-предшественников (КОЕф) костного мозга (стволовые клетки), играющих важную роль в процессах регенерации кости и формировании кроветворного микроокружения. Она убедительно показала, что по месяцам года обнаруживается два пика снижения активности КОЕф в костном мозге — в апреле и октябре. Эти данные должны учитываться ортопедами, травматологами при лечении больных, в том числе с метаболическими заболеваниями костной системы.

Лечение остеопороза.

Нами выдвигается гипотеза о возможности патогенетического лечения остеопороза, которое будет заключаться в пересадке костного мозга — стволовых клеток-предшественников — от здоровых людей с хорошо протекающими метаболическими процессами в костные ткани детей с выраженным остеопорозом и не поддающимися излечению другими лечебными средствами.

Больного с остеопорозом необходимо тщательно обследовать: 1) исключить у него другие заболевания — миеломную болезнь, злокачественную опухоль; 2) определить уровень общего белка крови, белковых фракций, паратгормона, оксипролина мочи; 3) провести рентгенологическое исследование, компьютерную томографию; 4) определить плотность кости рентгеноденситометром и т.д.

Консервативное лечение остеопороза.

Витамин аD3 является одним из наиболее активных лечебных препаратов. Витамин D, вернее провитамин, поступает в организм человека из растительных (эргостерин) и животных продуктов (холестерин и 7-дегидрохолестерин). Провитамин из растительных продуктов — эргостерин — под влиянием УФ-облучения превращается в витамин D2 и люмистерин, а холестерин и 7-дегидрохолестерин из животных продуктов — в витамин D3. Из этого следует, что человеку необходима разнообразная диета, состоящая из растительных и животных продуктов. Количество провитаминов D в большинстве ежедневно потребляемых продуктов сравнительно невелико, а человеку необходимо в суточном рационе получать не менее 200—400 ME (1 мкг витамина D2 или D3 содержит 40 ME). В периоды усиленного роста детей количество витамина, поступающего с пищей, должно быть больше. Беременным женщинам необходимо около 1000 ME в сутки, и это при условии облучения кожи УФ-лучами и нормально протекающих в организме процессах.

Прекрасными лечебными свойствами обладает лососевый миокальцикс, чаще назначаемый в виде назального спрея по 100—200 ед.

aD3 (алъфакальцидол) в организме превращается в наиболее активный метаболит витамина D3 — 1,25-дигидрохолекальциферол (оксидевит), который регулирует кальциевый и фосфорный обмен, активизирует функцию остеобластов, регулирует дифференциацию и пролиферацию клеток остеокластического ряда, увеличивает всасывание кальция в кишечнике и реабсорбцию кальция в почках, регулирует процесс минерализации кости, стимулирует образование кости в месте ее резорбции, уменьшает болевой синдром, увеличивает мышечную силу, предотвращает потерю костной ткани, способствует увеличению костной массы, предупреждает развитие переломов шейки бедренных костей и позвонков.

Обычные лечебные дозы — 9,5—1 мкг в сутки; при остеомаляции с резкой гипокальциемией или гипофосфатемией — от 1 до 3 мкг в сутки. Тиреокалъцитонин (кальцитонин) — второй гормон щитовидной железы. Секретируется парафолликулярными С-клетками; открыт в 1961 г.

Coop, синтезирован в 1968 г. В медицинской практике применяется синтетический человеческий сибакальцин; природный свиной кальцитрин, кальцитар; синтетический лосося — миакальцин, кальсинар или угря — элкатонин.

Кальцитонин тормозит костную резорбцию, снижает уровень кальция в крови. Назначается при системном остеопорозе, климактерическом, старческом тиреотоксикозе, стероидном остеопорозе, гипогонадизме, болезни Педжета. Миакальцин (Швейцария) получил в последнее время широкое распространение в виде препарата для инъекций или в виде интерназального спрея (100 ед.); оказывает наибольшее анальгетическое действие. Можно начать применять с окончанием менструального цикла, чтобы его лечебное действие проявлялось в то же время, что и явления постменопаузального остеопороза.

Среди комплексонов наиболее широкое применение в костной патологии приобрели дифосфонаты, которые обладают рядом очень важных качеств. Именно пирофосфаты (Р—О—Р) регулируют обмен кальция на уровне клетки, вступая во взаимодействие с лигандами (порфирины, коррины и др.) мембран клеток. Их можно применять перорально.

Около 50 % адсорбированного дифосфоната включается в кость и только 1 % в мягкие ткани, остальная часть выводится почками. В нашей стране наиболее широкое распространение получил дифосфонат ксидифон, который, согласно исследованиям Н.Г. Дятловой, О. Г. Архиповой, Э.А. Юрьевой (1984), снижает разрушение костной ткани, вызываемое паратгормоном и другими лекарственными препаратами. Его применение показано при остеопорозе, включая почечную остеодистрофию, периодонтальную деструкцию и, что очень важно, в костной хирургии. По данным Н. Fleisch (1981), ксидифон препятствует деструкции пересаженной кости. W. Hollander (1978) и R.A. Evans (1979) показали, что под его влиянием замедляется или подавляется разрушение не только костной, но и хрящевой ткани. ОТ. Архипова, Э.А. Юрьева, Н.М. Дятлова (1984) в своих исследованиях установили, что ксидифон предупреждает кальцификацию аорты и почек, вызванную большими дозами витамина D, и другие типы патологической кальцификации.

Е.А. Варсанович и соавт. (1982) сообщают, что Na-K-ОЭДФ предупреждает выведение с мочой кальция, магния, аминокислот, вызванное токсическими дозами витамина D, и т.д. Дифосфонаты оказались эффективными ингибиторами экспериментально воспроизведенной кальцификации мягких тканей, кристаллообразования фосфатов кальция. Однако, по нашим наблюдениям, ксидифон не оказывает заметного положительного влияния при прогрессирующем оссифицирующем миозите, хотя дифосфонаты, в частности ксидифон, широко и с успехом применяются при лечении болезни Педжета, остеопорозах, некоторых формах мочекаменной болезни.

Кальцитонин (КТ), или тиреокальцитонин, был открыт в 1962—1963 гг. Это полипептидный гормон, вырабатываемый парафолликулярными С-клетками щитовидной железы. КТ играет важную роль в регулировании процессов метаболизма костной ткани. Он влияет на синтез специфических белков, обусловливающих активизацию процессов пролиферации и дифференциации на клетки-предшественники в костном мозге [Хрущев Н.Г., 1976], из которых развиваются фибробласты: часть из них активно синтезирует коллаген, гликозаминогликаны и липиды.

В нормально развившемся скелете человека, для которого характерны правильное анатомическое строение и протекающие на должном уровне метаболические процессы, по данным A.M. Parfit, имеется около 1 млн костных ремоделирующих единиц с определенным взаиморасположением. Очевидно, что как в результате неправильного врожденного развития скелета, так и вследствие патологических процессов ремоделяция кости нарушается, количество единиц BRU уменьшается, а их функция и роль изменяются. Это такие процессы, как остеомаляция, болезнь Педжета, некоторые формы фиброзной дисплазии (диффузные формы, особенно синдром МакКана—Олбрайта), фиброзно-хрящевая дисплазия, далеко зашедшие формы светло-клеточной хондросаркомы, реактивные костные процессы и т.п.

С несомненностью это говорит о существовании каких-то биологических различий, возникших у белокожих женщин северных стран и чернокожих женщих экваториальной зоны Земли, где УФ-облучение значительно выше, а содержание некоторых витаминов в пище ниже; в результате на кожу «возлагается» большая обязанность по превращению витамина D2 в D3.

Витамин D2, поступающий с пищей, преобразуется в канальцах почек в активную форму D3. За международную единицу принято 0,025 мкг витамина D2 и D3, т.е. в 1 мкг содержится 40 ME.

Последовательность и место превращения D2 в D3 делают понятным, что в большинстве растений содержится лишь D3 и только в некоторых — D2, а растительные вещества, поступающие в организм животных, превращаются в витамин D3. Содержание витамина D в овощах и мясе животных и широко распространенных сортов рыбы невелико. И только при разнообразной диете человек получает необходимую норму — от 100 до 500 ME, a для растущих детей, беременных женщин — от 500 до 1000 ME. В печени трески количество витамина D значительно больше, поэтому рыбий жир является эффективным лечебным средством.

Для растущих организмов при образовании костной ткани на начальной стадии кальцификации нуклеаторами выступают и неколлагеновые компоненты хрящевого матрикса [АИ S.Y., 1983]. Так, среди гликопротеинов кальцифицируемых тканей было найдено несколько белков, обладающих активным сродством к ионам кальция и фосфора, а также к кристаллам гидроксиапатита. Наибольшего внимания среди них заслуживают фосфопротеины (фосфорины), белки, содержащие фосфорилированные аминокислотные остатки — О-фосфосерин и О-фосфотреонин и так называемые ГЛА-белки, в частности остеокальцин [Price P.A., 1983], содержащие остатки необычной аминокислоты — у-карбоксиглутаминовой, активно связывающие кристаллы гидроксиапатита и способствующие их накоплению в ткани [Павлова В.Н., Слуцкий П.М., 1988].

Как показали в 1976 г. J.W. Dietrich и соавт., воздействие паратгормона на остеокласт сопровождается сдерживанием синтеза коллагена кости. Это происходит одновременно с протекающими параллельно многочисленными сложными биохимическими процессами. Под действием паратгормона снижается активность мембраны остеокластов, однако влияние изменения мембранной активности на усиливающийся процесс резорбции костной ткани не раскрыто.

Как отмечает С.С. Родионова (1992), у женщин превалируют изменения в позвоночнике, тогда как у мужчин — в костях конечностей, что связывают с различно выраженным нарушением ремоделирования в разных отделах скелета.

Биохимические изменения незначительны, отмечаются умеренная гипокальциемия, невысокие показатели щелочной фосфатазы. Изменений в выделении почками Са, Р не установлено.

Остеопороз при сахарном диабете возникает приблизительно у половины длительно болеющих пациентов и обусловлен теми изменениями в тканях, которые вызываются недостаточным уровнем инсулина. Это способствует нарушению метаболизма витамина D и развитию гипокальциемии. Наряду с лечением сахарного диабета назначают оксидевит и глюконат кальция по 1,5 г в сутки.

Системный остеопороз при гипогонадизме.

Для большей части больных (практически у всех с врожденной формой) характерен типичный вид с полноценными вторичными половыми признаками, так что предположительно диагноз может быть поставлен уже тогда, когда больной входит в кабинет врача. Пациенты, даже получавшие лечение половыми стероидами, все же отмечали в течение 3—4-го десятилетия симптомы, типичные для остеопороза (снижение мышечной силы). Поэтому высказывается мнение, что все проявления остеопороза нельзя объяснить только снижением количества половых стероидов. Несмотря на то что к настоящему времени механизм развития остеопороза полностью не раскрыт, клиническая картина при этом заболевании отличается от таковой у больных с постменопаузальным остеопорозом.

В возникновении остеопороза у больных со злокачественными опухолями, очевидно, принимает участие и паратиреоидный гормоноподобный протеин, продуцируемый всеми главными типами раковых клеток легких [Brandt D.W. etal., 1991].

Остеопороз, вызванный лекарственной терапией других заболеваний. Могут иметь значение глюкокортикоиды, химиотерапевтические (онкологические) препараты, гепарин, противосудорожные средства, тиреоидные гормоны, лучевая терапия и др.

Вторичный остеопороз может развиться под влиянием злокачественных опухолей различных органов, ревматизма, заболеваний почек и др.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых