Спондилолистез - заболевание, характеризующееся соскальзыванием вышележащего позвонка с нижележащего вследствие дефекта межсуставной части дужки (Azema, 1932). Чаще всего в процесс вовлекается L 5 позвонок, но возможны и другие варианты. Частота встречаемости спондилолистеза в популяции составляет 4-7%. Он выявляется в возрасте от 15 до 50 лет. Этиология заболевания разнообразна, в 80% наблюдений оно связано с врожденной дисплазией пояснично-крестцового отдела позвоночника. Клиническая картина проявляется поясничными болями различной интенсивности, корешковым синдромом, парезами мышц и нарушением функции тазовых органов, что и приводит больного на оперативное лечение.
На базе областного центра вертеброспинальной патологии в ортопедическом отделении №2 Самарской областной клинической больницы имени М.И. Калинина за период с 2000 по сентябрь 2005 года проведено оперативное лечение 42 пациентов с пояснично-крестцовыми спондилолистезами. Хирургическое вмешательство всем пациентам проводилось по следующей методике. Из заднего доступа транспедикулярно, под контролем стеноскопа, в тела позвонков устанавливали винты фиксирующей системы. Затем выполняли ламинэктомию, тщательный миелорадикулолиз. Создавался межтеловой спондилодез с помощью аутокости, кейджей либо аллотрансплантатов. Выполнялся монтаж фиксирующей системы ("МЕДБИОТЕХ" (Беларусь), USS АО (Швейцария), MEDTRONIC (США), фиксатор Дика, "Дельта" (г. Санкт-Петербург)).
Послеоперационное ведение больных: дыхательная гимнастика с 1-х суток; аналгетики. В зависимости от выраженности болевого синдрома назначается трамадол от 2 до 4-х раз в сутки по 2 мл, внутримышечно, сибазон или реланиум на ночь, анальгин 50% - 2,0 внутримышечно до 4-х раз в сутки. Следует отметить, что уже в течение 2 лет мы не применяем наркотических аналгетиков (промедол, морфин).
Назначались также инфузионная терапия в объеме до 1,5 литров в сутки, в зависимости от величины кровопотери; противогрибковые препараты (нистатин, дифлюкан и т.п.); гемотрансфузии по показаниям; антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия в течение 5-7 суток.
Дренажи из операционной раны удаляют на 2-е сутки. Перевязки делают ежедневно, швы снимают на 14-й день.
Активизацию больных начинают в первые сутки, им разрешают поворачиваться в постели, а на 2-е сутки вставать и ходить, обязательно в полужестком поясничном корсете, который применяют в течение 3-х месяцев после операции. Больным запрещают в течение 12 недель сидеть. Этим достигаются максимальная разгрузка оперируемого сегмента позвоночника и наилучшая адаптация имплантированной металлоконструкции. Всем пациентам через 3 месяца после операции проводят курс послеоперационной реабилитации, под контролем их состояния, стабильности металлофиксатора и состоятельности спондилодеза. Назначают комплексную физиотерапию, ЛФК.
Больным разрешают ходить без корсета, сидеть, расширяют двигательный режим. В дальнейшем, при планировании физической нагрузки, ношение корсета рекомендуют в течение 2-3 часов в день. Через 5-6 месяцев после операции рекомендуют санаторно-курортное лечение.
Оценка отдаленных результатов лечения (до 5 лет) проведена у 20 больных, по нескольким параметрам, которые включали в себя следующее: выраженность болевого синдрома, наличие неврологических расстройств, уровень двигательной активности, социальной адаптации. Хорошие результаты наблюдались у 14 больных (70%) - болевой синдром отсутствовал или проявлялся только при длительной физической нагрузке, неврологических расстройств нет, больные активны, работают или учатся без ограничений. У 6 пациентов (30%) результат расценен как удовлетворительный - болевой синдром возникал в покое и при небольших физических нагрузках, сохранялись парестезии в нижних конечностях, работоспособность была снижена.
Таким образом, адекватное оперативное вмешательство, правильное ведение, тщательное наблюдение за пациентом, избирательное ограничение нагрузок и двигательного режима является залогом к благоприятным исходам лечения больных со спондилолистезом.
Излишков С.Н., Иванов М.А., Литвинов С.А., Мирошниченко А.П., Толмачев М.А.
ГОУВПО "Самарский государственный медицинский университет ", Самарская областная клиническая больница им. М. И. Калинина