Послеоперационная реинфузия при эндопротезировании суставов

Жибурт Е.Б., Максимов В.А., Исмаилов Х.Г., Вергопуло А.А.

Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова
Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

По данным Минздравсоцразвития России потребность населения нашей страны в эндопротезировании суставов удовлетворена на 6,7% [4]. Планируемое увеличение количества операций эндопротезирования, других агрессивных высоких медицинских технологий, без активизации донорства крови приведет (и уже приводит) к дефициту компонентов аллогенной крови [3]. Выходом из сложившейся ситуации может быть внедрение в хирургическую практику технологий сбережения аутологичной крови. Общей проблемой технологий аутогемотрансфузий является их относительно высокая стоимость и трудоемкость.

При дооперационном резервировании крови есть риск снижения кислородтранспортной функции крови. В то же время особенностью операций эндопротезирования является неизбежная послеоперационная кровопотеря из поврежденных губчатых костей. Сбор и возврат излившейся крови, особенно при значительном объеме кровопотери, позволяет избежать послеоперационной анемии и трансфузий аллогенной крови.

Послеоперационная реинфузия аутокрови производится, как правило, после кардиохирургической, ангиохирургической или ортопедической операции с обработкой крови или без нее [2].

Послеоперационная реинфузия крови из стерильных дренажей проводится при высоком темпе ее поступления (100 мл/ч и более) и высоком содержании гемоглобина (60 г/л и более). Противопоказаниями к послеоперационной реинфузии являются микробное загрязнение дренажной крови (она сохраняет свою стерильность в течение 6 часов после операции), гемолиз (содержание свободного гемоглобина более 5 г/л), нарушение герметичности дренажных систем, а также наличие у больного выраженной почечно-печеночной недостаточности.

Излившуюся кровь собирают после операции в стерильные емкости и реинфузируют через микроагрегатный фильтр. Переливание собранной после операции крови должно быть выполнено в первые 6 ч после начала сбора.

Таким образом, послеоперационная реинфузия позволяет скорригировать анемию без использования аллогенной крови. Однако важно предусмотреть возможное изменение функционального состояния тромбоцитов, системы свертывания, активации комплемента, степени гемолиза и протеолиза в дренажной крови.

Возможны несколько вариантов технического выполнения аутогемотрансфузии [2].

Применение аппаратной послеоперационной реинфузии проблематично вследствие небольшого и нестандартного объема дренажной крови, высокой стоимости расходных материалов. Оптимальным решением для послеоперационной реинфузии является использование специальных устройств одноразового применения [1].

По данным европейского исследования (225 хирургических центров) трансфузионной тактики при артропластике коленного и тазобедренного суставов – не используют аутологичную кровь у 5% пациентов, а 6% пациентов получают аутологичную кровь только методом послеоперационной реинфузии (табл.) [16]. Strümper D. и соавт. использовали реинфузию крови при эндопротезировании суставов у 135 пациентов. 96 пациентов составили исторический контроль. Излившуюся кровь возвращали либо при достижении объема 500 мл, либо спустя 6 часов после операции. Аутотрансфузии позволили сократить долю реципиентов аллогенной крови с 35% до 22% (p< 0,001) при отсутствии различий в периоперационной динамике содержания гемоглобина [22].

При протезировании коленного сустава использование послеоперационной реинфузии позволяет сократить переливание аллогенной крови на 65%, с 0,91 до 0,29 дозы эритроцитов на операцию [21].

По данным Muñoz M. и соавт. при одностороннем протезировании коленного сустава использование послеоперационной реинфузии позволяет сократить переливание аллогенной крови на 37%, с 1,31 до 0,29 дозы эритроцитов на операцию. Полагают, что изолированное применение послеоперационной реинфузии наиболее эффективно в группе пациентов с дооперационным уровнем гемоглобина более 130 г/л. Если дооперационный уровень гемоглобина менее указанной величины, то для снижения потребности в аллогенной крови могут потребоваться другие методы аутогемотрансфузии [13].
Средний объем послеоперационной реинфузии составил 437 мл при протезировании тазобедренного сустава, 883 мл при протезировании коленного сустава и 1713 мл при протезировании двух коленных суставов. Это позволило не использовать аллогенную кровь у 99 из 135 пациентов [10].

Среди пациентов с протезированием коленного сустава у 58 была выполнена послеоперационная реинфузия крови, а у 59 – нет. При использовании реинфузии потребность в аллогенных трансфузиях сокращается с 78% в контрольной группе до 34% в исследуемой группе. Сделан вывод о том, что реинфузия небольших или средних объемов дренажной крови может безопасно применяться в клинической практике и уменьшать потребность в аллогенных трансфузиях [6].

У 375 пациентов с протезированием коленного сустава исследовали эффективность послеоперационной реинфузии неотмытой фильтрованной крови, собранной с использованием одноразовых устройств (208 человек), предоперационного резервирования 1–4 доз аутокрови и послеоперационной реинфузии (50 человек), 117 пациентов получали аллогенные гемокомпоненты. Послеоперационная реинфузия сокращает потребность в аллогенных трансфузиях (в среднем 2,7 доз) по сравнению с контрольной группой (в среднем 4,2 дозы). Наименьшая потребность в аллогенных трансфузиях (в среднем 1,7 дозы) – при сочетании послеоперационной реинфузии с предоперационным резервированием аутокрови [27].

Полагают, что реинфузия аутологичной крови дешевле трансфузии донорской крови только в том случае, когда не используется дополнительная обработка [7].

Umlas J. и соавт. отмечают, что рутинное использование устройств для сбора дренажной крови при эндопротезировании суставов не оправдано, поскольку лишь 6% пациентов теряли объем эритроцитов равный или более дозе аллогенных эритроцитов (180 мл) [24]. При исследовании экономической эффективности послеоперационной реинфузии эритроцитов в 1999 году в США установлено, что эффективны устройства дешевле 73 долларов США, либо применение процедуры при объеме реинфузии более 600 мл [11].

Umlas J. и соавт. установили, что переживаемость и полупериод циркуляции эритроцитов дренажной крови, собранных в течение трех часов после операции не отличаются от аналогичных показателей эритроцитов венозной крови [25].

Риск послеоперационной реинфузии связан с двумя позициями: во-первых, возможное потенциальное повреждение клеток и неконтролируемый уровень свободного гемоглобина. Во-вторых, активация коагуляционного потенциала дренажной крови. Показано, что в низковакуумных системах потенциальное повреждение эритроцитов минимально [8].

Констатировано отсутствие существенных изменений свертывания крови пациентов после реинфузии с использованием низковакуумных систем [7, 20]. Эти изменения не отличались от реципиентов аутологичных эритроцитов, обработанных на аппарате Cellsaver. Grunborg H. et al. с использованием метки 51Cr определяли длительность циркуляции эритроцитов дренажной крови, собранной и реинфузированной с использованием системы однократного применения после протезирования коленного сустава. Падение активности изотопа со 100% до 50% произошло в течение 21 дня, аналогично эритроцитам консервированной аутологичной крови [9].

Среди пациентов, получивших послеоперационную реинфузию, повышение температуры тела сочеталось с увеличением концентрации гистамина и простагландина Е2 [18]. Этого явления можно избежать, выполняя переливание медленно – в течение 1–2 часов [26]. По результатам проспективного рандомизированного исследования у 232 пациентов с протезированием тазобедренного сустава при послеоперационной реинфузии 300–1000 мл неотмытой крови через микроагрегатный фильтр не наблюдали осложнений или эпизодов гипотензии, нарушений деятельности сердца и легких, коагулопатии и фебрильных реакций. При этом существенно сокращается потребность в трансфузиях аллогенной крови [5].

В дренажной крови (250–1000 мл) было значительно повышено содержание биоактивных субстанций из разрушенных лейкоцитов и тромбоцитов (гистамин, катионный эозинофильный белок, эозинофильный белок X, миелопероксидаза, ингибитор активатора плазминогена типа 1, активированный фактор комплемента 3 (C3a). Тем не менее, после реинфузии содержание этих веществ, как и состояние системы свертывания в крови пациента не изменяется [17].

Можно согласиться с мнением Л.Б. Левченко (2001), что, по-видимому, реинфузия в объеме до 1000 мл не приводит к развитию клинически значимой коагулопатии.

Риск развития почечной недостаточности вследствие блокады почечных канальцев свободным гемоглобином достаточно условен – таких клинических случаев в литературе не описано [7]. Тем не менее, именно вследствие этого гипотетического риска противопоказаниями к аутогемотрансфузии считают состояния с нарушенной фильтрацией: почечную недостаточность и шок [19]. По данным Dietrich W. при переливании дренажной крови в кардиохирургии потребность в аллогенных гемокомпонентах сокращается на 25–50%, что авторы связывают с хорошими объем-замещающими свойствами дренажной крови с высокой концентрацией белка плазмы [19].

Muñoz M. и соавт. не выявили отклонений клеточного иммунного ответа при послеоперационной реинфузии неотмытой дренажной крови от динамики параметров клеточного иммунитета (снижение количества Т- и NK-клеток, но не В-клеток) [15]. Этой же группой авторов установлен идентичный профиль послеоперационного острофазового ответа в трех группах пациентов: 1) с послеоперационной реинфузией неотмытой дренажной крови; 2) с послеоперационной реинфузией неотмытой дренажной крови, обедненной лейкоцитами; 3) без послеоперационной реинфузии. Сделан вывод о безопасности послеоперационной реинфузией неотмытой дренажной крови и поставлен вопрос об эффективности лейкофильтрации [14].

В Индианаполисе, США, проведено сравнительное рандомизированное исследование закрытых систем сбора дренажной крови Solcotrans Plus и Stryker-CBC ConstaVAC. Анализ опросников медицинских сестер с использованием биномиального теста показал, что значительное предпочтение отдается системе Stryker-CBC ConstaVAC из-за простоты использования. Однако Solcotrans Plus имеет превосходство по показателю «затраты-эффективность» вследствие большего объема реинфузируемой крови. Частота встречаемости побочных эффектов при использовании этих двух систем не отличается [23].

Кроме упомянутых выше в России проходили апробацию системы: Transolog Low Vacuum Set (EMS Medical Group Ltd, Великобритания), SureTrans System (Davol Inc., США), Handy Vac (Maersk Medical, Дания). Предстоит определить оптимальные медико-экономические показания к применению конкретной системы в конкретных условиях.


Литература.

1. Жибурт Е.Б., Иванов В.Г., Баранова О.В. и др. Система для послеоперационной реинфузии// Трансфузиология. – 2001. – №5. – С. 76–83

2. Жибурт Е.Б. Перспективы законодательного регулирования донорства и службы крови в Российской Федерации// Трансфузиология. – 2006. – №1. – С.4–15

3. Жибурт Е.Б. Трансфузиология. – СПб: Питер, 2002. – 736 с.

4. Стародубов В.И. Приоритеты развития здравоохранения, 8 октября 2005 г./ http://www.mzsrrf.ru/userdata/project_health/Starodubov_presentation.ppt

5. Ayers D.C., Murray D.G., Duerr D.M. Blood salvage after total hip arthroplasty// J. Bone Joint Surg. Am. – 1995. – Vol. 77. – P. 1347–1351

6. Dalton T., Skak S., Thorsen K., Fredin H. The efficacy and safety of blood reinfusion in avoiding homologous transfusion after total knee arthroplasty// Am. J Knee Surg. – 2000. – Vol.9. – P. 117–120

7. Dietrich W., Kretschmar V. Quality control in transfusion carried out during and after surgery? // Hämatologie. – 1992. – Vol. 1. – P. 26–31

8. Gerngroß H. Marquardt K.J. What is the ideal level of suction for draining wound secretions?// Der Chirurg. – 1992. – Vol. 63. – P. 447–452

9. Grunborg H., Otte K.S., Jensen T.T. et al. Survival of autotransfused red cells. 51Cr studies in 10 knee arthroplasty patients// Acta Orthop. Scand. – 1996. – Vol. 67. – P. 439–442

10. Han C.D., Shin D.E. Postoperative blood salvage and reinfusion after total joint arthroplasty// J. Arthroplasty. – 1997. – Vol. 12. – P. 511–516

11. Jackson B.R., Umlas J., AuBuchon J.P. The cost-effectiveness of postoperative recovery of RBCs in preventing transfusion-associated virus transmission after joint arthroplasty// Transfusion. – 2000. – Vol. 40, № 9. – Р. 459–469

12. Jensen C.M., Pilegaard R., Hviid K. et al. Quality of reinfused drainage blood after total knee arthroplasty // J. Arthroplasty. – 1999. – Vol. 14. – P. 312–318

13. Muñoz M., Ariza D., Carceran M.G. et al. Benefits of postoperative shed blood reinfusion in patients undergoing unilateral total knee replacement// Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. – 2005. – Vol. 125, №6. – Р. 385–389

14. Muñoz M., Cobos A., Campos A. et al. Impact of post-operative shed blood transfusion, with or without leucocyte reduction, on acute-phase response to surgery for total knee replacement// Acta Anaesthesiologica Scandinavica. – 2005. – Vol. 49, №8. – Р. 1182–1190

15. Muñoz M., Cobos A., Campos A. et al. Post-operative unwashed shed blood transfusion does not modify the cellular immune response to surgery for total knee replacement// Acta Anaesthesiologica Scandinavica. – 2006. – Vol. 50, №4. – Р. 443–450

16. Rosencher N., Kerkkamp H.E.M., Macheras G. et al. Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview (OSTHEO) study: blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe// Transfusion. – 2003. – Vol. 43, № 4. – Р. 459–469

17. Ruiz M., Maldonado J., Gomez M. et al. Autotransfusion after orthopedic surgery. Analysis of quality, safety and efficacy of salvaged shed blood// Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. – 2001. – Vol. 48. – P. 131–140

18. Russlies M., Mottl S., Seyfarth M. Re-transfusion of drained blood – does it make sense, is it cost-effective or it is just a hazard?// Paper presented at the 46th Annual Conference of the Norddeutsche Orthopædenvereinigung e. V. – 1997. – P. 106.

19. Singbartl G, Assmussen C., Röhrs E., Schleinzer W. Comparative analysis of coagulatory proteins after re-transfusion of post-operatively salvaged non-washed and washed autologous blood // Brit. J. Anæthes. – 1994. – Vol. 72 (Suppl. 1). – P. 24

20. Singbartl, G., Schleinzer W. Peri-operative re-transfusion of acute blood losses; plasmapheresis // Anaethes. Reanimat. – 1994. – Vol. 19 (Suppl). – P. 11–17

21. Steinberg E.L., Ben-Galim P., Yaniv Y. et al. Comparative analysis of the benefits of autotransfusion of blood by a shed blood collector after total knee replacement // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2004. – Vol. 124, №2. – Р. 114–118

22. Strümper D., Weber E.W.G., Gielen-Wijffels S. et al. Clinical efficacy of postoperative autologous transfusion of filtered shed blood in hip and knee arthroplasty // Transfusion. – 2004. – Vol. 44, № 11. – Р. 1567–1571

23. Trammell T.R., Fisher D., Brueckmann F.R., Haines N. Closed-wound drainage systems. The Solcotrans Plus versus the Stryker-CBC ConstaVAC // Orthop. Rev. – 1991. – Vol. 20, №6. – Р. 536–542

24. Umlas J., Foster R.R., Dalal S.A. et al. Red cell loss following orthopedic surgery: the case against postoperative blood salvage // Transfusion. – 1994. – Vol. 34, № 5. – Р. 402–406

25. Umlas J., Jacobson M.S., Kevy S.V. Survival and half-life of red cells salvaged after hip and knee replacement surgery // Transfusion. – 1993. – Vol. 33, № 7. – Р. 591–593

26. Witt, M., Reuter S., Jaster D. How much recovered drained blood can one give during post-operative auto-transfusion? Side-effects in relation to theoretical blood volume // 46th Annual Conference of the Norddeutsche Orthopædenvereinigung e.V. – 1997. – P. 108–109

27. Xenakis T.A., Malizos K.N., Dailiana Z. Blood salvage after total hip and total knee arthroplasty // Acta Orthop. Scand. – 1997. – Vol.275, Suppl. – P.135–138