Поражение стопы при сахарном диабете

Изменения в сосудистой системе при диабете часто являются генерализованными, однако в разных органах имеют различную глубину. В области стопы диабетическим ангионейропатиям свойствен феномен «концевых артерий», когда в результате поражения мелких веточек артериол последние теряют коммуникантные и коллатеральные связи с соседними артериолами. Такие изменения нередко являются причиной сосудистой недостаточности различной степени, вплоть до развития гангрены одного или нескольких пальцев. Причиной гангрены стопы могут явиться атеросклеротические стриктуры крупных артерий.

Для сахарного диабета типично вначале развитие гангрены по сухому типу и лишь при наличии ворот инфекции и прогрессировании инфекционного процесса происходит гнойно-некротическое поражение стопы по типу влажной гангрены.

Входными воротами для инфекции обычно являются повреждения кожи рядом с ложем ногтя, возникающие при неаккуратном обрезании ногтей, либо в результате типичной для диабета их инкарнации, вследствие чего часто развиваются воспалительные процессы в области ногтевого валика или ложа. Многие авторы относят деформацию ногтей к специфическим изменениям стопы при диабете.

На тяжесть заболевания стоп существенное влияние оказывает выраженность диабетической нейропатии, которая характеризуется появлением на стопе язв. Они могут явиться источником инфицирования глубоких клетчаточных пространств и развития флегмоны.

Флегмона клетчаточных пространств стопы резко ухудшает общее состояние больных и приводит к тяжелой декомпенсации сахарного диабета. Возможность подобных поражений следует учитывать при обследовании больных со «стопой диабетика».

А.А.Калинин и Б.М.Газетов (1986) выделяют шесть видов поражений стопы при сахарном диабете: 1) специфические повреждения кожи и ногтей; 2) локальную гангрену пальцев и кожи; 3) гангрену в сочетании с прогрессирующей инфекцией (прогрессирующая атеросклеротическая гангрена, локальная гангрена при хорошем кровоснабжении стопы); 4) язву; 5) неспецифические гнойно-некротические процессы клетчаточных пространств; 6) анаэробную инфекцию стопы (клостридиальная и неклостридиальная гангрена). Из всех перечисленных видов поражения стопы при диабете наиболее злокачественное течение, угрожающее жизни больных, имеют гнойновоспалительные заболевания, вызванные анаэробной инфекцией.

Виды анаэробной инфекции следует дифференцировать между собой, ибо лечебная тактика при них различна. У больных с клиникой клостридиального мионекроза на успех лечения можно рассчитывать лишь в случае выполнения ранней ампутации на уровне бедра, при неклостридиальной газовой гангрене можно ограничиться на уровне голени и даже стопы, учитывая более благоприятный характер течения заболевания. В настоящее время доказано, что среди анаэробной микрофлоры имение неспорогенные анаэробы, а не клостридии, как это было принято ранее считать, играют главную роль в развитии воспалительных процессов анаэробной этиологии [Мельникова В.М. и др., 1981, 1982; Махсон Н.Е. и др., 1983; Петраков А.А., 1987].

Распознавание вариантов анаэробной инфекции по клиническим проявлениям представляет большие трудности и может служить причиной диагностических ошибок. Обычные методы бактериологического исследования либо вовсе не дают результата («стерильный гной»), либо при смешанной инфекции выявляют только аэробную часть микрофлоры патологического очага. Это не позволяет проводить целенаправленную антибактериальную терапию и способствует дальнейшему развитию воспалительного процесса анаэробной этиологии.

Отдельно необходимо выделить диабетические артропатии суставов стоп, при которых отсутствуют гнойно-некротические поражения мягких тканей. Они встречаются чаще у женщин в возрасте около 30 лет при длительности заболевания диабетом не менее 6 лет, главным образом при недостаточно активном лечении. Рентгенологически выявляют чередование явлений остеопороза и остеолиза с процессами склероза костей, костно-суставной аппарат поражается по типу обезображивающего остеоартроза. Основные изменения претерпевают плюснефаланговые и межфаланговые суставы, особенно I пальца. Суставные щели суживаются, появляются дегенеративно-деструктивные изменения в хрящах, сочленяющиеся суставные концы уплощаются и утолщаются, появляются костные разрастания. Клинически определяются типичные признаки деформирующего артроза: болезненность, ограничение подвижности, деформация суставов.

Лечение поражений стопы при сахарном диабете должно быть этиопатогенетическим, комплексным, индивидуальным и начинаться при ранних клинических проявлениях заболеваний стопы.

Комплексное лечение достигается применением лечебных мероприятий общего и местного характера, которые направлены на коррекцию углеводного обмена и купирование воспалительного процесса в области стопы. Проводят противоатеросклеротическое лечение: назначают препараты, нормализующие липидный обмен, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки, снижающие артериальное давление и нормализующие синтез холестерина.

При диабетических микроангиопатиях стопы с целью улучшения кровоснабжения органа назначают ангиопротекторы (дицинон, пармидин и др.), спазмолитические средства (но-шпа, папаверин и др.), а также препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, никотиновая кислота, трентал, курантил, мидокалм и др.).

Целесообразно проводить длительные внутриартериальные инфузии указанных препаратов, что обеспечивает необходимый лечебный эффект. Хирургическое лечение окклюзионных поражений сосудов нижних конечностей при сахарном диабете не нашло Широкого применения. В зарубежных публикациях многие авторы положительно оценивают лечебное действие поясничной симпатэктомии при диабетических микрои макроангиопатиях. Однако эта операция требует уточнения показаний для своего применения.

При выполнении операций на стопе следует стремиться к максимальному экономному иссечению некротизированных тканей, что необходимо для последующей функции этого органа. Попытка сохранить возможно большую культю всегда чревата опасностью последующего нагноения и генерализации инфекции в случае, если операцию выполняют в неблагоприятных условиях.

Локальные хирургические вмешательства при гнойно-некротических процессах на стопе возможны при отсутствии выраженного отека, нормальном состоянии кожи при сохранении пульсации на бедренной артерии, хорошей эффективности антибиотикотерапии, хорошем кровоснабжении стопы (по данным ультразвукового исследования), «синей» окраске стопы (по данным цветной термографии), разнице кожной температуры (по данным электротермометрии) на стопе и голени не более 2 °С [Калинин А.П., Газетов Б.М., 1986].

В настоящее время накоплен определенный опыт выполнения подобных операций у разбираемой категории больных.

При диабетическом поражении ногтевой пластинки удаление ее производят лишь после купирования воспалительного процесса при условии хорошей пульсации на задней большеберцовой артерии. При поступлении больным назначают постельный режим, антибиотикотерапию. Для отграничения и дренирования очага воспаления осторожно удаляют край ногтя, под вновь образованный край ногтя помещают тонкий марлевый валик. Полная ликвидация воспалительного процесса достигается благодаря тампонаде гнойно-некротического очага марлевыми тампонами, смоченными гипертоническим раствором или растворами антисептиков.

Болезненные омозолелости следует удалять с большой осторожностью острым скальпелем, избегая при этом повреждения окружающих тканей. Начинающие язвы лечат разгрузкой соответствующего отдела стопы, что нередко обеспечивает их заживление. При длительно существующих глубоких язвах методом выбора является ампутация стопы — частичная или субтотальная. В случае расположения язв в области пятки ампутацию выполняют на уровне голени.

Лечение флегмон клетчаточных пространств стопы начинают с их вскрытия, иссечения некротизированных тканей и дренирования. Вопрос об ампутации решают в зависимости от последующего течения воспалительного процесса. После лечения в случае сохранения стопы больные нуждаются в специальной ортопедической обуви, позволяющей снизить нагрузку на костные выступы деформированной стопы и предотвратить образование потертостей.

Лечение анаэробной инфекции стопы имеет свои особенности, поскольку многие антибиотики, широко применяемые в клинике, совершенно не активны против анаэробов. При проведении антибактериальной химиотерапии авторы рекомендуют применять внутривенно бензилпенициллин, ампициллин, амоксициллин, клафоран, левомицетин. При пероральном применении хороший лечебный эффект дают метронидазол (трихопол) и тинидазол, которые активны в отношении большинства анаэробных бактерий, за исключением анаэробных кокков и грамположительных неспорогенных анаэробных палочек. Обычная доза — 500 мг 3 раза в день.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев