Политравма: диагностика, профилактика и лечение осложнений

Демографический переход популяции сопровождается реструктуризацией патологии, в частности, причин смерти. Последовательно снижается удельный вес экзогенных причин и, соответственно, нарастают эндогенные и квазиэндогенные. К числу экзогенных принадлежат главным образом травмы и отравления. Среди причин смертности политравма занимает третье место, а в группе лиц моложе 40 лет - первое. Она отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождается значительным нарушением жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения.

Практически все пострадавшие с политравмами имеют общие или местные осложнения, которые определяют выбор тактики и методов лечения повреждений, а при недостаточной диагностике и профилактике ведут к усугублению тяжести состояния пациентов. Ограничивающей органной системой при политравме выступает не отдельный орган, а комплекс, который мы сейчас называем «полиорганной недостаточностью» (ПОН). Факторы, способствующие ее развитию: тяжелое метаболическое поражение после травмы; развитие сепсиса; нарушение кровообращения; ограничение органной функции.

В начале XXI столетия мы сталкиваемся с неразрешимыми проблемами вследствие комплексных взаимодействий между инфекцией, адаптивным ответом организма и специфическими вмешательствами в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Очень важным в успешном лечении пострадавших являются профилактика полиорганной недостаточности, тщательный уход за такими больными, развитие иммуносупрессии вследствие пролонгированного пребывания в ОИТ, а также воздействие антибиотико-резистентных микроорганизмов.

В связи с этим для того, чтобы попытаться решить проблему профилактики осложнений при политравме первоначально необходимо правильно понимать течение процесса и оптимизировать его лечение: оценить сильные и слабые стороны существующих определений сепсиса и сопутствующих ему состояний; установить методологии, позволяющие улучшить точность, воспроизводимость и/или клиническую ценность диагноза сепсиса.

Заявление Согласительной конференции по определениям сепсиса 1992 г. ввело в обиход понятие синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), который запускается локальной или генерализованной инфекцией, травмой или асептическим воспалительным процессом. Bone и соавторы определяли сепсис как SIRS+инфекцию, «тяжелый сепсис» как сепсис с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией, «септический шок» как сепсис с артериальной гипотензией. Эти общие определения в настоящее время широко используются в клинической практике.

Несмотря на то, что клиническое проявление системного воспаления при политравме многообразно, его метаболические характеристики могут быть более упорядоченными. Мы выявили повышение уровня липополисахарид-связывающего протеина, циркулирующих интерлейкинов ИЛ-1, ИЛ-2R, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, фактора некроза опухоли, простагландинов, фактора активации тромбоцитов, С-реактивного белка, аполипопротеина А1, церулоплазмина, гапто- и макроглобулина у пациентов с политравмой, соответствующих критериям SIRS 1992 г. В последующем, если это подтвердится дальнейшими эпидемиологическими исследованиями, возможно, что использовать чисто биохимические и иммунные показатели будет предпочтительнее для идентификации критериев системного воспаления, нежели клинические данные. Но для подтверждения данного заключения необходимы масштабные проспективные испытания.

Очень важно обратить внимание на клиническое использование стратификации пациентов в зависимости от стадии течения заболевания. Используя вариации системы классификации злокачественных опухолей, авторы разработали схему классификации сепсиса, названную PIRO, которая стратифицирует пациентов на основе предрасполагающих условий, природы и характера повреждения, природы и величины ответа хозяина и степени сопутствующей органной дисфункции. Однако концепция PIRO рудиментарна, и потребуются ее широкое тестирование и дальнейшая доработка, чтобы она могла реально войти в широкую клиническую практику. Система PIRO предлагается как матрица для будущих исследований.

По мере увеличения наших знаний о жизнеугрожающих повреждениях и взаимосвязях биологических реакций на политравму мы будем лучше осуществлять профилактику сепсиса и его осложнений. Каждая новая информация будет делать мозаичную картину сепсиса все яснее.


Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М.
Федеральное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий