Показания к применению чрескостного остеосинтеза аппаратами

Общие показания к чрескостному остеосинтезу при лечении переломов костей устанавливаются на основании учета и анализа многих факторов, из которых наиболее важные приведены ниже.

Характер перелома.

Если при простых (неоскольчатых) переломах костей могут быть использованы менее сложные и менее трудоемкие способы лечения, например одномоментная закрытая репозиция, простые способы погружного остеосинтеза, в частности остеосинтез винтами, то, как правило, предпочтение отдается этим способам. При оскольчатых переломах, особенно множественных переломах костей, при которых одномоментная репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой, а также погружной остеосинтез не показаны, конкурируют два основных способа лечения: скелетное вытяжение с последующим наложением гипсовой повязки и чрескостная фиксация аппаратами. В этих случаях, при прочих равных условиях, предпочтение отдается чрескостному остеосинтезу как способу, сокращающему срок пребывания больного на койке.

Локализация перелома.

По своим особенностям конструкции и применения аппараты более просто и удобно использовать при лечении переломов длинных трубчатых костей дистальных сегментов конечностей и дистальных отделов проксимальных сегментов. Особенно благоприятные условия для их применения — это диафизарные переломы костей голени.

Состояние кожных покровов.

Состояние кожных покровов имеет очень большое значение для показаний к чрескостному остеосинтезу. Различные воспалительные процессы, дерматиты служат противопоказанием к применению аппаратов. Необходимо помнить, что при правильно наложенном аппарате на коже конечности располагается 16 ран, в которых находится спица.

Общее состояние пострадавшего.

Общее состояние пострадавшего при оценке показаний к чрескостному остеосинтезу не имеет существенного значения, если больному можно провести обезболивание: оно практически не ухудшается при наложении аппарата, а после прочной фиксации отломков только улучшается.

Достаточная оснащенность.

Аппарат можно применять, если имеются все детали его компоновки или он уже собран для данного перелома. Необходимы и запасные детали, которые могут потребоваться во время наложения аппарата.

Знание и опыт хирурга.

Применение аппарата и его компоновка являются творческим процессом. Они требуют знания анатомии, особенностей смещения отломков при переломе, законов классической механики, правил проведения спиц и многих других деталей. Поэтому к наложению аппарата нельзя относиться как к операции простой, доступной каждому ортопеду-травматологу. Применение аппарата требует специального образования. В этом отношении очень показательны сведения Л. А. Поповой (1982): у специально подготовленных врачей при исползовании аппаратов осложнения наблюдаются в 2 — 4 раза реже. Ортопеды-травматологи, определяя показания к способу лечения перелома кости, учитывают и свой личный опыт и стараются применить тот способ, который в их руках позволяет получить наиболее благоприятные результаты.

Основными достоинствами остеосинтеза внешними аппаратами при лечении переломов костей являются:
1) достаточная надежность фиксации отломков, не исключающая их дополнительную функциональную нагрузку по оси при опоре на конечность;
2) возможность дополнительной коррекции положения отломков в процессе лечения;
3) возможность в некоторой степени движений в суставах, смежных с поврежденной костью, которые служат профилактикой развития контрактур и сокращают период реабилитации больного;
4) возможность применения аппаратов при лечении почти всех переломов длинных трубчатых костей;
5) возможность применения большой, постоянно действующей силы для сопоставления отломков при так называемых застарелых переломах, когда отломки соединены между собой рубцовой тканью;
6) высокая эффективность лечения переломов костей с помощью внешних аппаратов.

По сводным данным Л. А. Поповой (1982), при изучении результатов лечения 3319 больных со свежими переломами костей с помощью аппарата Илизарова положительные исходы составили 96,9 %.

В литературе практически нет данных, не признающих положительные стороны и высокую эффективность применения аппаратов для чрескостного синтеза при лечении переломов костей. Однако опыт показывает, что необходимо учитывать недостатки и осложнения при применении этих препаратов.

Осложнения, связанные с применением спиц и свойственные только остеосинтезу внешними аппаратами.

Продольное прорезание кожи спицей.

Это осложнение относится главным образом к применению аппаратов с целью удлинения конечности и исправления деформаций. По данным Г. А. Илизарова и соавт. (1982), они отмечаются примерно в 7,3 %. При остеосинтезе отломков при переломах костей прорезание кожи иногда наступает около суставов в результате движений в смежных с переломом суставах.

Воспаление мягких тканей вокруг спиц.

Вокруг введенной спицы в мягких тканях и в кости образуется раневой канал с ранами кожи в месте перфорации ее спицами. Эти раны на протяжении всего периода лечения с помощью аппарата могут служить воротами для микробного загрязнения с соответствующей реакцией организма в виде простого воспаления, нагноения или даже остеомиелита. При применении обычных спиц из нержавеющей стали (1Х18Н9Т) слабовыраженное воспаление, купированное противомикробной терапией, по наблюдениям, проведенным Г. А. Илизаровым и соав. (1982), наступило у 13 из 110 больных (11,8%), выраженное воспаление, потребовавшее удаления спиц, у 32 больных (29,1 %). Нагноение мягких тканей в области спиц при лечении больных с переломами костей Т, Д. Сатюкова и соавт. (1982) отмечают у 15 из 68 больных (22 %), Е. Г. Локшина и соавт. (1982) у 19 из 150 больных (12,7%), Л. А. Смоляков и соавт. — у 20 из 147 больных (13,6%). По наиболее крупным, обобщающим наблюдениям, представленным Л. А. Поповой (1982) (применение нескольких тысяч аппаратов по различным показаниям), случаи нагноения в области спиц отмечались почти у 17 % больных и составили 66,9 % всех наблюдавшихся у них осложнений. По данным ЛИТО им. Р. Р. Вредена, при лечении 728 больных воспаление и нагноение в области спиц отмечались у 19% больных.

В последние годы, по данным ЛНИИТО, частота осложнений, связанных с применением спиц, уменьшилась. Например, при лечении открытых переломов костей голени они составили 15,4% [Демьянов В. М. и др., 1982]. Это связано с более тщательным проведением мер их предупреждения.

Новым осложнением при применении внешних аппаратов является развитие околоспицевого остеомиелита. Конечно, остеомиелит развивается вследствие микробного загрязнения. Но его развитию, несомненно, способствует и ожог кости. Околоспицевой остеомиелит возникает, как правило, в диафизарной части кости, где корковый слой ее прочный и относительно толстый. При проведении спицы дрелью с большим числом оборотов в минуту конец ее нагревается от трения и даже может оплавиться, вызывая ожог прилежащей кости. Некроз, некробиоз поврежденной костной ткани способствуют развитию остеомиелита. Применение безопасных дрелей, работающих при напряжении электрического тока 36 В и имеющих небольшое число оборотов, остановки, перерывы при введении спицы с целью ее охлаждения, смачивание ее спиртом, применение спиц с более рациональной заточкой конца — все это, несомненно, уменьшит частоту и тяжесть околоспицевого остеомиелита. Пока же околоспицевой остеомиелит при лечении переломов костей с помощью внешних аппаратов наблюдается в 2,7 — 6,3% [Кондауров С. Н. и др., 1982; Сатюкова Т. Д. и др., 1982; Аболина А. Е. и др. 1982; Смоляков Л. А. и др., 1982].

Некоторые авторы [Калнберз В. К.. 1983] с целью уменьшения опасности ожога кости, а также меньшей травматизации отломков предлагают, в частности при переломах костей голени, в парафрактурных кольцах использовать не спицы, а иглы (диаметром 2 — 2,5 мм). Иглы проводят не через отломки, а внедряют в корковые слои кости, обеспечивая фиксацию и возможность коррекции положения отломков.

Кроме перечисленных осложнений, наблюдаются также болевые синдромы, стойкие отеки [Локши-на Е. Г. и др., 1982], которые связаны, по-видимому, с повреждением нервов и их рецепторов.

Некоторые ученые [Волков М. В., Оганесян О. В.,
1978; Локшина Е. Г. и др., 1982] полагают, что часть осложнений, свойственных этому методу, можно объяснить повреждением или раздражением точек акупунктуры.
Кровотечение из раневых каналов вокруг спиц наблюдается, к счастью, очень редко. Наиболее часто его наблюдали Л. А. Смоляков и др. (1982)-у 6 из 147 больных (в 4%). Большинство же авторов, анализирующих свои наблюдения, даже не отмечают этого осложнения. Видимо, мелкие сосуды, как и небольшие нервные веточки, ускользают в сторону от вводимой спицы, а положение крупных сосудов и нервов учитывается при проведении спиц. Но все же возможны повреждения сосудов, их стенок, развитие пролежней стенок сосудов и поздние кровотечения.
По данным Г. А. Илизарова и др. (1982), различные осложнения, связанные с применением спиц (изготовленных из стали марки 1Х18Н9Т), наблюдались у 40,9 % больных, при этом в 11,8 % случаев они устранялись консервативными средствами, а в 29,1 % потребовалось удаление спиц.

Затраты врачебного труда.

Компоновка аппарата из деталей набора Илизарова для наложения, например, на голень (наиболее частый объект) требует не менее часа. Конечно, компоновка может быть произведена предварительно, но и тогда она требует соответствующего времени. Компоновка нередко бывает нестандартной, с различными комбинациями элементов. Поэтому в ней, как правило, необходимо участие оперирующего хирурга. В этом отношении аппараты, не требующие предварительной компоновки, например аппарат Волкова — Оганесяна, имеют преимущества.

Сборка аппарата во время операции, докомпоновка или перекомпоновка, а они в той или иной степени необходимы практически всегда, удлиняют время операции. Даже наложение собранного аппарата: предварительное сопоставление отломков на репозиционном аппарате, проведение спиц, чаще восьми, закрытие мест выхода их из кожи, установка аппарата, фиксация спиц в спицедержателях, натяжение спиц — все это требует времени. Как правило, наложение предварительно скомпонованного аппарата на голень занимает не менее 1 ч.

Дополнительная коррекция положения отломков после контрольной рентгенографии, а она проводится практически всегда, тоже требует определенных затрат врачебного труда.

После наложения аппарата остаются открытые раны в местах выхода спиц из кожи, которые требуют внимания хирурга при перевязках. Каждая перевязка больного, включающая осмотр всех раневых отверстий, проверку степени натяжения спиц, даже без их замены, занимает не менее 20 мин, а если проводится замена спиц (примерно у 15 — 20 % больных) — то еще больше. Перевязки проводятся в первые дни после операции 2 — 3 раза в неделю, затем 1 раз в неделю, особенно при амбулаторном лечении.

Затраты врачебного времени (врачебного труда) при остеосинтезе внешними аппаратами в несколько раз превышают их при лечении больных с помощью иммобилизации гипсовой повязкой, скелетным вытяжением (с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой) и внутренним остеосинтезом.

Наложенный аппарат доставляет больным большие неудобства, особенно при продолжении лечения их амбулаторным порядком, по сравнению с иммобилизацией гипсовой повязкой.

Стоимость аппаратов значительно больше стоимости приспособлений, конструкций, инструментов, материалов, используемых при лечении больных с переломами костей другими способами.

После остеосинтеза аппаратом остаются выраженные в разной степени множественные послеоперационные рубцы, которые иногда, особенно у молодых девушек и женщин, являются косметическим дефектом.

По проведенным нами исследованиям (1978), аппараты для чрескостного остеосинтеза по поводу свежих переломов костей использовались в КНИИЭКОТ в 43,9%, в ЛНИИТО им. Р. Р. Вредена - в 46,3 %, в НИИТО - в 28,5 %, в больницах практического здравоохранения — в 48,6 % всех случаев применения внешних аппаратов. По данным Л. А. Поповой (1982), по поводу свежих переломов костей аппараты применялись в 26,6% у 12476 больных с различными повреждениями конечностей.

Показания к применению чрескостного остеосинтеза переломов костей следующие:
1) закрытые оскольчатые, особенно многооскольчатые, диафизарные переломы длинных трубчатых костей;
2) открытые диафизарные переломы костей;
3) закрытые и открытые диафизарные переломы костей при множественных и сочетанных повреждениях;
4) закрытые и открытые метаэпифизарные переломы длинных трубчатых костей, которые представляется возможным репонировать и обездвиживать с помощью аппаратов, в том числе с применением шарнирных аппаратов и спиц с упорными площадками (прохождение спиц через полость сустава нежелательно);
5) переломы костей стопы и кисти со смещением отломков, устранить которые и обездвижить другими способами не удается или не представляется возможным.

С учетом изложенных показаний чрескостный остеосинтез наиболее целесообразен при переломах костей голени.

Этот метод может использоваться как постоянный с целью полной репозиции и обездвиживания отломков, временный — с целью обездвиживания отломков без их полной репозиции и с последующей полной репозицией и окончательным обездвиживанием отломков путем дополнения наложенного ранее аппарата или его замены, как отсроченный — после первичного обездвиживания отломков скелетным вытяжением, гипсовой повязкой или лонгетами и др.

Чем раньше и полноценнее сопоставлены отломки, чем раньше и надежнее произведено их обездвиживание при наименьшем выключении функции мышц и суставов поврежденной конечности, тем более благоприятные условия создаются для сращения перелома.

С.С. Ткаченко