Показания к хирургическому лечению остеохондроза

На первых порах, после установления компрессионнокорешковой природы множества случаев заболевания целесообразность хирургической декомпрессии представлялась сама собою разумеющейся.

Операции казались оправданными в любом случае: в основе заболевания — грыжа, которая подлежит удалению с целью разрешения «дискорадикулярного конфликта». В 40-50-е годы в литературе анализировались результаты десятков тысяч операций. К 1951 г., поданным F.Jaeger, число оперированных в США превышало 20 000, в Англии— 10 000, в Швеции— 1000. Согласно же обзору H.Tilscher, U.M.Hanna(1990), в Германии оперируется 40 000 в год, в США — до 200 000, в некоторых западных штатах — до 80 на 100 000 населения, в Великобритании — 15 на 100 000. В разные годы оперировали от 6 до 22% больных с синдромами остеохондроза (de Marchi E., 1959).

В США за один 1970 г. прооперировано 128 000 человек. К 1978 г. в США уже наметилось сдержанное отношение к хирургическому лечению остеохондроза. В последние же годы параллельно с увеличением количества нейрохирургов стало увеличиваться и количество оперируемых (Davis И., 1994). Этому, видимо, способствует и внедрение методик микродискэктомии, оперативной эндоскопии — операции, которые стали выполнять в амбулаторных условиях.

Относительно часто оперировали и на шейном уровне. О сотнях оперированных сообщали G.Odom et al. (1958), F.Murphey et al. (1973) и др. В нашей стране после первоначальных сообщений о результатах единичных операций на шейных дисках (Бабчин И.С., 1935) эти вопросы стали разрабатываться в ряде клиник (Арутюнов А.И., Бротман М.И., I960; Иргер М.И. с соавт., 1962, 1965, 1972; Шулъман ЕЖ, 1962; Эсперов Б.Н., 1962; Цивьян Я.Н., 1963 и др.). Была широко внедрена операция передним доступом. А.И.Осна (1966) — один из первых применивший такую методику, предложенную P.Cloward (1958), R.Smith, R.Robins (1958). Он, как и K.Allen (1952), стал удалять унковертебральные разрастания в целях декомпрессии позвоночной артерии. Позже в целях сочетания декомпремирующих и фиксирующих воздействий стали применять двухэтапные операции, начинаемые задним доступом, а затем завершаемые передним (Осна А.И., Бродская З.Л., 1969; Reley L. et al, 1969; Юмашев Т.С., 1971). Сами по себе возможности современной предоперационной диагностики, операционной техники не вызывают сомнения. Мы наблюдали отличный эффект операции на поясничном уровне у больной 73 лет, а A.Rayput (1983) сообщил о подобном исходе у больного 81 года. Согласно G.L.Maistrelli et al. (1987), у пожилых часто встречаются секвестрированные грыжи, а результаты хирургического вмешательства — хорошие.

Как правило, после удачной ляминэктомии исчезает сколиоз, улучшаются двигательные функции, прекращаются или уменьшаются корешковые боли, сообщают даже об исчезновении невриномных болей в культе (Finneson В., 1957). Когда операция проводится под местной анестезией, некоторые пациенты отмечают улучшение уже на операционном столе: уменьшаются боли, увеличивается объем безболезненных движений в ноге. Уже в первые дни и недели после операции, наряду с ослаблением признаков ирритации, уменьшаются и явления моно- или полирадикулярного выпадения. Исподволь исчезают сфинктерные нарушения. Восстанавливаются постепенно и некоторые вегетативные функции. Это касается и темпа восстановления кровенаполнения ноги, особенно при декомпенсации корешка L.5 (Зайцев Е.П., 1977); исчезает гипертония мелких сосудов, хотя пульсовое давление остается низким (Мяги М.А. с соавт., 1986). Общий эффект удачной операции на диске является впечатляющим. Не без основания J.R.Armstrong (1952) заявлял, что он не знает нейрохирургического вмешательства, столь значительно и быстро облегчающего страдания больного. Приводим типичный пример.

Больной М., 33 года. За пять лет до этого после поднятия тяжести появились острые боли в пояснице, они повторились через несколько месяцев, а еще через год обострение протекало уже с болями и ощущением онемения в левой ноге. Обострения повторялись по 1-2 раза в год, становясь все более жестокими. Вынужден был принимать коленно-локтевое положение в постели. Поэтому при очередном обострении после того, как больной в течение 1,5 лет был инвалидом второй группы, он дал согласие на оперативное вмешательство.

Вертебральный синдром был умеренным, отмечался легкий поясничный сколиоз выпуклостью вправо. При наклоне вперед не доставал руками пола на 40 см. При вызывании симптома Ласега слева (40°) боль отдавала в поясницу. Были выявлены негрубые явления выпадения в мио- и дерма-томе L.5 слева, в отдельные дни зона гипоальгезии казалась широкой, с захватом дерматомов L3-S1. Ликвор вытекал под давлением 150 мм НгО, состав его в норме. На пневмомиелограмме признаков грыжи диска не было выявлено. При введении 1,8 мл 60% кардиотраста в диск LIII-IV боль появилась в пояснице. При введении того же количества в диск L)V-v появилась знакомая пациенту боль в левой ноге. На дискограммах контрастировались множественные трещины в фиброзном кольце Liv-v, пуль-позное ядро определялось за пределами диска в левой половине позвоночного канала, достигая медиальным контуром средней линии. Усилились сколиоз и боли в пояснице. После премедикации и переливания крови произведена операция (Н.А.Чудновский) под эндотрахеальным эфирно-кислородным наркозом с релаксацией.

Скелетированы дужки Liv и Lv, удалена желтая связка. Почти не определялась пульсация твердой мозговой оболочки. Дуральный мешок и левый корешок L5 были горбовидно выпячены назад и натянуты, а после их смещения обнаружилась прорвавшая заднюю продольную связку грыжа формы цветной капусты величиной с вишневую косточку. Корешок был захвачен крючком и вместе с твердой мозговой оболочкой смещен к средней линии. Указанный фрагмент (грыжа), захваченный зажимом, был «расшатан» и свободно удален без помощи скальпеля, после чего был произведен кюретаж диска. В первые дни из-за боли в зоне операционной раны от 4 до 6 раз в сутки получал промедол, но уже на 4-й день боли почти исчезли. Учитывая характер грыжи и минимальный объем вмешательства, нейрохирург через 6 дней после операции счел возможной ходьбу на костылях. В тот же день был начат массаж ноги. Рана заживала первичным натяжением. Через 18 дней после операции выписан из отделения. Боли в пояснице и ноге были незначительными, оставался сколиоз, симптом Ласега — до 40°. Дома состояние больного прогрессивно улучшалось. Катамнез через год: работает на прежней должности и по совместительству — на физической работе в другом учреждении.

Приведенное наблюдение иллюстрирует очень хороший результат операции. Грыжа диска, существовавшая давно, прорвав заднюю продольную связку, в последующем, не менее чем в течение 1,5 лет, была по существу секвестрирующей. Этим, собственно, и определялись как неблагоприятное течение в условиях консервативного лечения, так и минимальный объем манипуляций хирурга с самой грыжей, и отличный исход операции. Хотя и до нее намечалось улучшение (острых болей пациент не испытывал, в таких случаях и без вмешательства наступает ремиссия), после ляминэктомии с удалением секвестра выздоровление было ускорено: боли почти перестали беспокоить, а через несколько месяцев больному была возвращена работоспособность. Еще более эффективен непосредственный результат вмешательства, если оно производится в период острых болей на шейном уровне.

Большинство хирургов сходится на том, что абсолютным показанием к операции при наличии грыжи поясничного диска является присутствие признаков сдавления конского хвоста: сфинктерные нарушения, парезы, а относительными — резкие боли вследствие раздражения сдавленного корешка («гиперальгический синдром») при недостаточной эффективности консервативного лечения (Пастор Э. с со-авт., 1960; Шулшан Х.М., 1961, 1980; Осна А.И., 1965; Bosch J., 1974; Thomalske G. et al., 1977; Bischoff H., 1984; Ebeling U. etai, 1984). St.Loriz et al. (1988) считают, что операция целесообразна, если в течение 2-3 недель с помощью консервативного лечения не удается купировать болевые проявления. Показания крайнему вмешательству особенно обоснованы при сдавлении конского хвоста у больных с нестабильностью позвоночного сегмента или же при прогрессирующем асептическом эпидурите — удавкой конского хвоста (Благодатский М.Д., 1982). Абсолютные и относительные показания к операции представлены J.Macnab (1976) следующим образом: 1) тазовые нарушения; 2) грубые парезы; 3) прогрессирующие корешковые явления раздражения или выпадения в условиях постельного режима в течение четырех недель; 4) повторно регистрируемая нетрудоспособность в связи с корешковой патологией.

В какой мере вопрос труден, можно судить по тому, как разноречивы данные об улучшении, наступающем после операции: от 23 до 90% (Злотник Э.И., Дривотинов Б.В., 1972; Паймре Р.И., 1973; Караповский М.И., ВерховскийА.И., 1980; Барсуков С.Ф. и соавт., 1998). Если в отношении абсолютных показаний к ляминэктомии все авторы единодушны, считая, что компрессия конского хвоста, подобно «острому животу», требует срочного вмешательства, оправданность операций при относительных показаниях признается не всеми. Казалось бы, особый интерес в этой связи представляет сравнительная оценка отдаленных результатов консервативного и хирургического лечения, приводимая одними и теми же авторами (Kirstein L., 1945; Голубков О.И., 1972).

В первом приближении складывается впечатление о преимуществе оперативного метода: ориентировочно 72% выздоровления сравнительно с 38% такого исхода у леченых консервативно.

При дискогенных спинальных ишемических поражениях эти отношения, по данным А.А.Скоромца и В.А.Шустина (1969), составляют 68 и 58%. При подобных же сопоставлениях L.Millikan (1954) среди оперированных отметил рецидивы лишь у 5%, а среди леченых консервативно—у 60%. Подобные данные приводят B.Froiger (1976), T.Mizuguchi (1976), F.Oppel (1977). Если, однако, исключить случаи, когда операции производились по абсолютным показаниям, то оказывается, что существенного преимущества оперативного метода перед консервативным нет. Так, к прежней работе, по данным L.Kirstein (1945) и О.И.Голубкова (1972), возвращаются с одинаковой частотой как оперированные (72%), так и лечившиеся консервативно (73%). В отдаленном периоде выздоровление наступает в 72-73%, а после вмешательства — всего лишь в 52%. B.Howort (1964) и T.Mizuguchi (1976) описывали постляминэктомические спондилоартрозы. По наблюдениям Р.И.Паймре (1973), после хирургических вмешательств рецидивы наступают несколько реже, чем после консервативного лечения. Следует, однако, учитывать и возникающую порою необходимость реопераций (см. ниже), и послеоперационные боли: в пояснице — у 50% оперированных, в ноге — у 10% (Campbell P., Newman P., 1971); подобные данные приводили также и J.Bosch (1969), G.Thomalske (1977), O.E.Schmitt (1983).

Показания к хирургическому вмешательству при цервикальных и цервико-мембральных синдромах оцениваются различными клиницистами по-разному. Некоторые хирурги приводят результаты сотен операций, причем не только при спинальных, но и при корешковых компрессиях и других синдромах (Bauchhennes G., 1961; Murphey F. et al., 1973). Благоприятный ближайший и отдаленный результат имеет место в 82%, лучше всего — при плечелопаточном периарт-розе, скаленус-синдроме и при корешковой компрессии (Цуцик А.А., Шмидт И.Р., 1970). При спинальных компрессиях хороший эффект прослежен лишь в 48%. Однако хирургическое вмешательство в достаточной мере обосновано как раз при данной патологии спинного мозга и его сосудов (Felten И., 1956; Луцик А.А., Шмидт И.Р., 1970). Встречаются осложнения как при переднем, так и при заднем доступе (Cloward Р., 1958; Robinson R. et al., 1962; Connoly E. et al., 1965; Масалитин Н.А., Мартыненко А.А., 1969; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1973; Murphey F. et al., 1973 и др.). Это и разлитые воспалительные изменения оболочек и спинного мозга, часто асептические, и нарушения процессов репарации, вызванные операционной травмой, местными нейротрофическими сосудистыми и лимфатическими расстройствами. Кроме соответствующих парезов и других симптомов поражения центральной и периферической нервной системы указывают на возникающие иногда дисфагии, остановки дыхания, кишечные кровотечения, пролежни пищевода, остеомиелиты и пр.

Показания к хирургическому лечению при спинальных синдромах шейного остеохондроза формулируются И.М.Иргером (1972) следующим образом: I) отсутствие эффекта от консервативной терапии; 2) нарастание спинальных симптомов; 3) относительно небольшая давность заболевания; 4) выраженный спондилез на одном уровне; 5) клинические и миелографические признаки (или, добавим мы, данные КТ и ЯМР диагностики) компрессии спинного мозга; 6) блок при ликвородинамических пробах, особенно в положении переразгибания, при выявлении полного блока на миелограммах. Если врач подозревает опухоль спинного мозга или невправляемую грыжу диска, показания к оперативному вмешательству становятся абсолютными. Наиболее общим вариантом хирургического вмешательства при синдроме лестничных мышц и грудного выхода вообще является скаленотомия, а при тяжело протекающем синдроме грудного выхода — удаление первого ребра (Олейник Л.И., 1989).

Показанием к хирургическому лечению считают резистентность к консервативному лечению, выраженные или прогредиентные неврологические и сосудистые нарушения, в частности при синдроме Пауэрса (Powers S. et al, 1961; Bakay L., Leslie E., 1966; Луцик А.А., Шмидт И.Р., 1970).

Слов нет, приходится прибегать к оперативному вмешательству при прогрессирующей компрессии с нарастанием заметного пареза ног или при наличии сфинктерных нарушений. Такие операции оказываются эффективными при грыжах у больных не только остеохондрозом, но и юношеским кифозом: о таких успешных операциях сообщили J.Landingham (1954), М.Г.Лапштаев (1972), Lonstein J. et al. (1980). Успех хирургического лечения тем меньше, чем позже оно предпринято. Описаны лишь отдельные случаи удачного удаления обызвествленной грыжи грудного диска с последующим исчезновением болей и парезов (Love J.A., Kiefer E., 1950). Хирургическое лечение показано и при некоторых экстравертебральных поражениях. Так, при сколь
зящем ребре резекция его свободного края освобождает больного от болей (Ross J., 1952).

Несомненно, казалось бы, показана оперативная декомпрессия нервных элементов на грудном уровне — ликвидация дискорадикулярного и дискоспинального конфликтов. Наиболее часто операция производится задним доступом. A.Hulme (1960) предложил удаление грыжи, минуя позвоночный канал: делают парамедианный разрез вдоль наружных отделов паравертебральных мышц или трансплевральную торакотомию (Perot P., Munro D., 1964). После расширения межпозвонкового отверстия обнажают грыжу диска, ее удаляют вместе с прилегающим задним отделом тела позвонка. ЯЛ.Цивьян (1963) предлагает завершить подобную операцию передним спондилодезом. Следует учесть большой процент неудачных операций на этом уровне.

Ряд нейрохирургов сообщает об усугублении неврологических расстройств у некоторых больных после операции (Arseni С, Nash М., 1964; Иргер ИМ., 1972 и др.). Среди 91 оперированного, по сборной статистике P.Perot и D.Munro (1969), у 40 улучшения не было отмечено, у 16 оказалась параплегия, а 6 умерли после операции. Среди 11 оперированных V.Logue (1952) у трех возник послеоперационный поперечный синдром спинного мозга. Е.В.Виноградов (1980) признает: более чем у трети оперируемых результаты не были хорошими, больные оставались или становились инвалидами третьей и второй группы. Характерна осторожность, проявляемая теми хирургами, которые, пользуясь задним доступом, рекомендуют не только предварительно пересекать зубовидные связки на 2-3 уровнях, но и ограничиться этой операцией при трудно удаляемых грыжах (Иргер ИМ., 1965; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1973).

Сравнение эффективности хирургического и консервативного лечения остеохондроза по некоторым формальным показателям может привести к дезориентирующим выводам.
Во-первых, если оперативное лечение сводится к нескольким стандартным модификациям и результаты его относительно легко поддаются изучению, само обобщенное понятие «консервативное лечение» не может быть принято в расчет при сравнительной оценке результатов его с результатами хирургического лечения. В это понятие включали противоинфекционную, противовоспалительную, общеукрепляющую и другие виды терапии, т.е. малоадекватные воздействия, не отражающие истинных возможностей консервативной терапии остеохондроза. Требуется учет конкретных методов консервативного лечения.

Во-вторых, все параллели, проводимые между хирургическим и консервативным лечением, приобретают ценность научного анализа лишь в том случае, когда уточняются клинические характеристики тех групп больных, которые подвергаются хирургическому или консервативному лечению. Огульное же сравнение общих групп больных «поясничным остеохондрозом» или «грыжей диска», или «корешковой компрессией» без учета их вариантов и в особенности некорешковых синдромов не дает права на заключения об эффективности лечения.
В-третьих, следует считать неуместной формальную параллель между оперативным и консервативным лечением в силу несопоставимости травмы, наносимой организму при одном и другом.

При учете операционных и анестезиологических воздействий самые радужные результаты хирургического лечения станут выглядеть не столь благоприятно. Так, согласно приведенным выше данным О.И.Голубкова, может сложиться впечатление, что для какой-то группы больных с моно- или бирадикулярной компрессией оперативное лечение имеет преимущество перед консервативным.

Однако, по данным того же автора, 16 из 163 оперированных передним доступом до того безуспешно подвергались операции задним доступом, но и после этого у 7 из них хороший результат не был получен. 3 больным в последующем была произведена шейная дискэктомия; у 30 оперированных после вмешательства на поясничном уровне появились признаки поражения шейного или грудного отдела позвоночника. В общем же 14% ценою указанных операционных травм получили лишь удовлетворительный результат, а у 6% не было никакого улучшения. Согласно данным E.Marchi (1959), удовлетворительные результаты наблюдаются в 9%, плохие — в 4%. И при современной пункционной лазерной дискэктомии у каждого пятого оперируемого лечебный эффект не наступает, а каждого восьмого приходится реоперировать (Акберов Р.Ф. и соавт., 2001).

Хирургическое лечение кроме смертельного риска чревато и возможными осложнениями. D.Munro (1956) отметил среди 375 оперированных возникновение гематомы в 7%, неблагоприятные рубцовые картины — в 7%, локальный сепсис — в 1,6%, послеоперационные параличи стенки мочевого пузыря — в 4,6%, тромбофлебит — у 2, менингит — у 1, умерло — 4. Описывались паралич нижних конечностей (Youmans L., 1973), параплегии, сфинктерные нарушения вследствие послеоперационного спаечного лептоме-нингита (Smolik Е., Nash H., 1951), раневая инфекция и тромбофлебит (RaafJ., 1959; Schepelmann F. et ai, 1977), рецидив или усиление болевого синдрома (Spurting R., Grantham E., 1949; Smolik E.A., Nash F.P., 1951; RaafJ., 1959; Rosen H., 1969; Hammer B. etal., 1986). В известной части случаев рецидив или ухудшение состояния больного после операции зависит не от самого факта вмешательства, а от неправильной хирургической тактики. Это может быть неверный выбор уровня вмешательства (Китов Д., 1982). Такие ошибки встречаются и при предоперационной компьютерно-томографической и MP диагностике (Forristall R. et al., 1988). Сюда относятся и ляминэктомия при наличии нейро-инфекции, и удаление не всех пораженных дисков при операции передним доступом, и неадекватно примененный передний доступ при наличии спинальных расстройств, и др. Иногда повреждается твердая мозговая оболочка или корешок, особенно при отсутствии специального опыта по выполнению этих операций. Но и при строгом соблюдении выработанных принципов операций ряд причин рецидивов крайне трудно предусмотреть. Операция при «распространенном остеохондрозе» обычно в последующем ведет к появлению симптомов, вызванных за счет неоперированных и перегружаемых дисков.

Крайне тяжелым осложнением является послеоперационный спондилит. Р.И.Паймре (1973) описывает такое осложнение у больного, перенесшего за две недели до операции ангину. Согласно данным этого автора, неспецифический спондилит после операции на поясничном диске (или дискографии) описал W.Reichenbach (1971) (из 1000 оперированных — у 5).



По его мнению, причиной могли быть до- или послеоперационные инфекции, а придискографии — химические средства. Описывались также послеоперационные «дисциты» (Teng P., 1972). F.Schepelmann et al. (1977) наблюдал послеоперационные спондилиты в 1,5%, тромбофлебиты — в 1,5%, а пиелоциститы — в 10%. В единичных случаях возникали и эпидуральные абсцессы, менингиты, пневмонии, повреждения крупных сосудов: общей подвздошной артерии и вены, брюшной аорты, полой вены. О частоте различных осложнений и о том, в какой мере они зависят от специального опыта, приобретаемого хирургическим учреждением, можно судить по данным из Тарту (Паймре Р.И., 1971), приведенным в табл. 12.1.

Таким образом, осложнения типа задержки мочеиспускания, повреждения корешка, паралича разгибателей стопы чаще наблюдаются в период накопления в данном учреждении первоначальных специальных навыков по операциям на дисках. В учреждениях же, обладающих уже специальным опытом по этому виду вмешательств, преобладают осложнения общехирургического плана, например, инфицирование тканей. Все же и в таких клиниках, как следует из таблицы, иногда трудно избежать осложнений типа задержки мочи (до 5%), повреждения оболочек при освобождении корешка или при удалении желтой связки (3,4%). Нейрохирурги изучали причины рецидивов после первичных операций (Sicard А., 1951; Armstrong J., 1951; Cloward R., 1955; Hirsch С, 1958; Раудам Э.И., 1961; Осна А. И., 1965; Шустин В.А., Дубнов Б.Л., 1967; Кочетков Ю.Т., 1969; Злотник Э.И., 1970; Макарова Е.В., 1972; Hammer В. et al., 1986 и др.) и после повторных операций задним доступом (Hanraets P., 1959; Knutsson F., 1961). Повторные операции производят не так уж редко: от 1-1,6% (Lowe J., Walshe M., 1940; Макарова Е.В., 1972) до 10% (Greenwood J. et al., 1959; Schlarb H, 1977; Helfet A., 1978; Dahmen G., 1981; Паймре Р.И., Раудам Э.И., 1984; Струмпе В.А., Прислитис А.А., 1984).

Необходимость таких вмешательств связывают или с рецидивом грыжи, «выдавливанием» остатков студенистого ядра через уже существующий канал или через вновь образовавшиеся трещины, или с появлением ее на новом уровне, или с неточной диагностикой актуального уровня при первой операции (Lowe J., Walshe M., 1940; Dandy W., 1944; Рандвере Т.О., 1969; Ткач A.M., 1972 и др.). Как рецидивы болевых проявлений, так и остаточные симптомы выпадения объясняют также рубцово-спаечным процессом (Овечкин Р.В., 1968; Фарбер М.А., 1975 и др.). По данным Б.В.Дривотинова (1975), рецидивы после операции на поясничном уровне встречаются у 3%, причем в 2,9% требуются повторные операции, одинаково часто: а) за счет грыжи на прежней стороне; б) за счет грыжи на противоположной стороне; в) за счет грыжи другого уровня. Придают большое значение и послеоперационным арахноидальным спайкам (Crawford A. etai, 1949; Knutsson F., 1961; Осна A.M., 1961; Кочетков Ю.Т., 1969 и др.).

Впрочем, З.Кунц (1951) сомневается в их клинической значимости. W.Dick (1981), H.Tilscher, M.Hanna (1990) перечисляют ряд причин неудач при операции по поводу грыжи диска, в частности неправильный выбор уровня ляминэктомии, рецидив грыжи, появление грыжи на новом уровне, нестабильность, стеноз канала из-за листеза, арахноидит, дисцит. Компьютерно-томографическое обследование 256 оперированных, проведенное через одну неделю после вмешательства (Hammer В. et al., 1986), выявило скопление серозной жидкости у 89% и гематомы у 34%. Остаточные боли вследствие этого оставались у 8 из 91 человека, у остальных, жаловавшихся наболи, последние были обусловлены эпидуральным фиброзом, остатками пролабированной ткани или рецидивами пролапса. Неблагоприятный эффект оперативного вмешательства особенно четко определяется при наблюдении в отдаленные сроки.

По данным Ю.Т.Кочеткова (1969), рецидивы болей наступали через несколько месяцев или через 2-3 года после вмешательства. Кроме болей отмечались вегетативные нарушения (цианоз, зябкость, нарушения потоотделения, трофические расстройства в области пораженных конечностей), скованность походки, выпадения чувствительности. Такие неблагоприятные результаты были у 16 из 90 оперированных передним доступом, у 6 из 12 после таких же дискэктомий, произведенных после неудачных операций задним доступом, и у 77 больных, оперированных задним доступом (процент таких неудач неизвестен — больные оперировались в других учреждениях). Придавая значение травмам, неловким движениям, статико-динамическим нагрузкам, клиницисты подметили, что для провоцирования последующего обострения требуются нагрузки или травмы менее сильные, чем те, которые провоцировали предыдущий приступ болезни.

С послеоперационным уплощением межпозвонковой щели усиливается нагрузка на межпозвонковые суставы, что ведет к спондилоартрозам или подвывихам.

Появляются также уплотнения, вплоть до оссификации периартикулярных тканей. Ю.Т.Кочетков, описавший эти уплотнения, обратил внимание на их прочность — нередко не удается ввести иглу для дискографии через уплотненные послеоперационные ткани. Впрочем, описанные уплотнения не ограничивают подвижность в суставе. Таким образом, здесь нет иммобилизации, и нервные ткани могут подвергаться микротравматизации при движениях в этих суставах. По данным В.П.Вовки Г.В.Чумак (1983), из 147 оперированных лишь 38 не были на инвалидности. О еще менее утешительных результатах сообщил А.М.Климович (1977): среди 85 больных, подвергнутых трудовой экспертизе после ляминэктомии, после окончания лечения к прежней работе после временной нетрудоспособности возвратилось лишь 6 человек. У 50 человек установлена II, у 35 — III группа инвалидности. У 26 после операции оставались боли (у одних — вскоре, у других — через 0,5-2 года после операции) и мышечно-тонические нарушения, а у 8 — параличи, парезы и сфинктерные нарушения.

Часто беспокоили вегетативно-сосудистые нарушения. У части оперированных утрате трудоспособности способствовали неврологические наслоения и утрата эмоционально-волевой установки на профессиональный труд. Можно полагать, что в последующем многие из пациентов к труду вернулись вновь. Сравнительные катамнестические наблюдения над оперированными и неоперированными показали, что и через 10 лет после вмешательства у многих отмечаются остаточные люмбальгии (Lorincz St., 1988). H.Weber (1978), сравнив равноценные группы оперированных в Осло с лечащимися в течение месяца консервативно в стационаре, вначале отметил более высокий эффект оперированных. Но через три месяца и у 60% лечившихся консервативно эффект тоже был положительным. Это, по мнению автора, означает, что и в первой группе 60% могли избежать операции.

В связи со всем сказанным относительно эффективности хирургического лечения нами была специально проанализирована динамика клинических проявлений у 260 больных с выраженными поясничными корешковыми нарушениями.

39 из них, все без явлений компрессии конского хвоста, отказались от предложенного нами в тот период оперативного лечения на основе сформулированных выше относительных показаний. Всем 39 больным после этого был проведен трехнедельный курс дозированного прерывистого тракционного лечения на горизонтальной плоскости, обычно в сочетании с новокаинизацией грушевидной мышцы, с другими блокадами или физиотерапевтическими воздействиями. Лишь у 8 улучшение оказалось незначительным, у 12 оно было весьма заметным, а 19 выписались на прежнюю работу. В той же нейрохирургической клинике дальнейшие катамнестические наблюдения за оперированными показали следующее (Чудновский Н.А. с соавт., 1990). Из 100 оперированных у 25 признается инвалидность и на второй год, а оперированные в возрасте старше 45 лет признаются инвалидами на второй год в 100%. 90% лиц, признанных инвалидами по остеохондрозу, — оперированные.

Авторы, проводившие синдромологический анализ эффективности хирургического лечения, привели следующие данные (Антонов И.П. с соавт., 1990). Через 5 лет среди 18 оперированных у 6, у которых имел место каудит, этот синдром не претерпел положительной динамики, а у 8 симптоматика прогрессировала в связи с развитием корешково-сосудистых и спинальных нарушений, вплоть до поясничной миелопатии. Таким образом, при попытке сколько-нибудь углубленной сравнительной оценки эффективности консервативного и хирургического метода приходится заключить, что в среднем у 4 из 5 пациентов, имевших согласно принятым критериям показания к операции, ликвидация обострения заболевания возможна и без хирургического вмешательства.

Важным мотивом хирургического метода является прочность ремиссии после операции. Однако ремиссия бывает прочной и без операции. Как следует изданных Б.В.Дривотинова (1973), после нескольких обострений операция, как правило, уже не нужна, так как формируются фиброз диска и другие механизмы компенсации, а вмешательство в 75% осуществляется после минимального количества обострений — 1-4. Другими словами, если не удалось убедить больного в необходимости операции на первых этапах заболевания, то в последующем часто такого желания уже не будет. Не удивительно, что все хирурги сходятся на том, что операции на диске следует проводить своевременно — до того, как разовьются реактивные изменения в корешке и вблизи него в эпидуральной клетчатке. В этих запоздалых случаях оперативное вмешательство часто бывает неуспешным: у таких больных повышена чувствительность корешка. Даже после ликвидации компрессии в подобном случае не удается избежать остаточного болевого синдрома, не говоря уже о явлениях выпадения (Асе Я. К., 1971; Паймре Р. И., 1973 и др.), а также о вегетативно-сосудистых расстройствах. Темп и качество восстановления вазомоторики определяются продолжительностью дооперационного обострения. Наилучшие результаты наблюдались у лиц до 45 лет с обострением не дольше 1 месяца (Зайцев Е.П., 1977).

Итак, если проводить операцию, то вовремя. Это особенно важно при наличии абсолютных показаний к вмешательству. Также и при относительных показаниях решение вопроса об операции не может быть всегда однозначным.

В настоящее время мало кто станет разделять гневное отношение ортопеда G.Hackett, назвавшего оперирующих на дисках хирургов «молодыми костными жокеями» и «дисковыми жокеями». С другой стороны, крешению этих вопросов нельзя подходить с тех позиций, которые допустимы при других вмешательствах, в особенности значительного объема, ибо «какая операция не чревата возможным опасным осложнением?!». Алогичность подобного подхода заключается в том, что осложнения и повторные вмешательства достаточно оправданы не при операциях вообще, а при витально необходимых операциях: при таких заболеваниях, от которых больные погибали или страдали бы больше, чем от самого вмешательства.

Следовательно, при поясничном остеохондрозе спокойная оценка хирургических неудач оправдана лишь при наличии абсолютных показаний. Относительно же лиц, у которых вмешательство не было витально обязательным, возможность послеоперационной инвалидности мало оправдана.

Приведем пример.

21.04.1973 г. комиссией-консилиумом в госпитале был обследован больной Н., 45 лет. Полтора года до этого в течение двух месяцев пребывания в госпитале он жаловался на боли в пояснице и правой ноге, были явления негрубого выпадения на уровне Si справа. Лечение, ограничивавшееся медикаментозными и физиотерапевтическими мероприятиями, было недостаточно эффективным. Тогда больной был оперирован на четвертом и пятом дисках. После вычерпывания пульпозных ядер в диски были введены пластмассовые протезы. Боли не прекратились, повысилась температура, а правая стопа стала свисать. Больной был оперирован повторно по поводу дисцита: дисковые протезы были удалены, истонченный и окруженный спайками корешок Ls справа был пересечен.

После операции стопа повисла полностью, а состояние больного колебалось от сносного (пытался ходить, преодолевая боль и пользуясь протезной обувью) до плохого, т.е. такого, которое мы отметили через год и два месяца после второй операции. За это время в условиях стационара оперированный перенес инфекционный гепатит, инфаркт миокарда, геморрагический энтероколит, возникший после одного из переливаний крови, и астматический бронхит. Больной был прикован к постели, в туалет мог ходить, поддерживаемый персоналом. Жаловался на резкие боли в левой ноге, ягодице, пояснице и слабость в правой ноге. Боли в пояснице появлялись и в положении сидя, если только не опирался на ладони вытянутых рук. Неврологически определялся синдром грушевидной мышцы слева (Ласег — 30°, симптом Боннэ-Бобровниковой, болезненность мест прикрепления и самой мышцы) и наблюдалась четкая картина выпадения со стороны корешков Ls и Si. Стопа свисала, ахиллов рефлекс не вызывался. Кроме анестезии, в дерматомах Si и Ls выявлялось снижение глубокой чувствительности всех пальцев стопы. На рентгенограммах: послеоперационный дефект дужек L|V и Lv, значительное уплощение дисков не только Lv-S|, Liv-v. но и диска Lii'Mv- На всех этих уровнях — псевдоспондилолистез, картина «нестабильности» поясничного отдела позвоночника.

Предложенный диагноз распространенного остеохондроза мы отвергли. Распространение остеохондроза на два соседних диска, как и эпидурит и радикулит L5 и Si — по существу порочное искусственно созданное явление.

Мы не касаемся здесь вопроса о целесообразности операции протезирования диска вообще, т.е. введения инородного тела в диск. Несомненно безопаснее и, видимо, целесообразнее методика пункционного введения в него застывающего клея, способствующего фибротизации диска (Хелимский A.M., 1992). В данном случае операция в целом не была показана. Консервативное лечение по поводу банального вертеброгенного корешкового раздражения проводилось лишь два месяца и без применения наиболее адекватного при данном синдроме тракционного метода. В таких случаях формулировка, оправдывающая якобы операцию (неэффективность консервативного лечения), совершенно неубедительна.

Необоснованным было и решение о ризотомии L5. Обычно пересечение заднего корешка Ls при сохранности корешков Lt и Si не ведет к свисанию стопы, т.к. иннервация передней большеберцовой мышцы обеспечивается не только корешком Ls, но и корешком 1А, а малоберцовые мышцы получают нервные волокна как из корешка Ls, так и из корешка Si, Е.В.Макарова (1972) сообщает о пересечении заднего корешка у 32 больных, причем ни в одном из этих наблюдений парезов не возникало. В приведенном же здесь наблюдении паралич разгибателей стопы объясняется пересечением корешка Ls в условиях нарушения проводимости в соседних корешках, дооперационной неполноценности корешка S; и послеоперационного перидурита. Лишившись запасной иннервации от всех этих сегментов, мышцы стопы оказались в состоянии паралича. К тому же у больного возникли и тяжелые висцеральные послеоперационные осложнения.

Подобного рода послеоперационная «одиссея» могла бы быть оправдана при витально неизбежном вмешательстве. Учитывая, что более чем в 5% при операции по относительным показаниям возникают осложнения, хирург должен избегать активности такого рода.

Таким образом, вопрос об ограничении объема относительных показаний к операции в случаях компрессии корешка решается более или менее определенно.

Этого нельзя сказать о показаниях к операции при «парализующем ишиасе» и при других дискогенных спинальных ишемических нарушениях. Некоторые авторы считают раннюю операцию при этих синдромах безусловно показанной (Шустин В.А. с соавт., 1966; ОЫи N., Rusu Ml, 1969; Асе Я.К., 1971). Этот вопрос требует уточнения. Напомним, что в некоторых случаях «парализующий ишиас» обусловлен не ишемией спинного мозга, а компрессией двигательных волокон корешка (Бротман М.К., 1971; Паймре Р.И., 1973). Нельзя согласиться с авторами (Bauchhennes G., 1961; Machab J., 1976 и др.), считающими выпадение двигательных корешковых функций и даже «угрозу» их выпадения показанием к операции. Это необоснованно расширило бы объем показаний. Когда же двигательные нарушения определяются спинальной ишемией, следует учесть два ее варианта: острую и хронически прогрессирующую. При острой ишемии, если она обусловлена сдавлением дополнительной радикуломедуллярной артерии, после совершившейся катастрофы вмешательство не всегда показано, т.к. подвергшиеся ишемии нервные элементы не могут быть восстановлены. Если же она сочетается со сдавлением конского хвоста, показания определяются указанным поражением, а не миелопатической симптоматикой.

При хронически прогрессирующей миелопатии, если не удается остановить процесс консервативными средствами, операция иногда оказывается оправданной. То же, видимо, должно относиться и к прогрессирующим пояснично-крестцовым нейропатиям у пожилых. В этих условиях поясничный сколиоз, дегенеративная артропатия, остеофиты и утолщение желтой связки ведут иногда к компрессии недостаточно васкуляризируемого корешка в латеральном рецессусе. J.Epstein et al. (1974) сообщили о благоприятном результате гемилямино- и фасетэктомии в четырех подобных наблюдениях, когда после операции исчезли корешковые боли. Подобного рода вмешательства, видимо, целесообразнее, чем передний спондилодез, и при деформации позвоночника со спондилолистезом, если развивается спастический парез ног вследствие растяжения твердой мозговой оболочки корешковых манжеток. Однако такие случаи встречаются редко.

Абсолютным показанием к операции на поясничном уровне, как упоминалось, является острое сдавление конского хвоста. Приведем характерное наблюдение.

Больной С, 42 года. Диагноз: остеохондроз Liv-v и Lv-Si, срединная грыжа Liv-v стадия 2, выпячивание диска Ly-S|. Полная поперечная компрессия конского хвоста с парезом ног, сфинктерными нарушениями и явлениями выпадения в чувствительной сфере. Поясничными болями страдал давно. За 7 лет до поступления во время очередного обострения люмбаго, по словам больного, появился поясничный сколиоз. За месяц до поступления вновь возник приступ болей в пояснице. Они не прекращались в течение трех недель, а затем стали отдавать в левую ногу. За день до поступления, в 8 утра, во время чихания внезапно возникли ощущения онемения в области промежности и крестца, слабость в ногах, задержка мочи и кала.

Больной нами был осмотрен на дому и доставлен в нейрохирургическое отделение. На второй день (к моменту операции) стула не было в течение трех суток, мочеиспускания — в течение 18 часов. До операции объективное соматическое исследование патологии не выявило. В нейроортопедическом статусе было отмечено следующее. Поясничный лордоз уплощен. Не может повернуться самостоятельно, оторвать правую ногу от постели. Левую поднимает на 40-50°. Движения в коленных и голеностопных суставах совершает в полном объеме. Тонус снижен, слегка гипотрофична четырехглавая мышца левого бедра. Гипоальгезия справа — с 1-5 вниз, слева — с Si вниз. Глубокая чувствительность снижена в IV и V пальцах обеих ног. Болезненны остистые отростки L|V, Lv и межостистые связки L!V-v и Lv-S|. Ахилловы и подошвенные рефлексы не вызываются, патологических нет. На обзорных рентгенограммах — поясничный спондилез, легкое кифозирование в сегменте L!V-v- На пневмомиелограмме — пролабиро-вание диска Liw-

Произведена ляминэктомия Liv и Lv с удалением грыжевых масс и частичной резекцией IV и V дисков. На уровне V диска обнаружен сравнительно небольшой задний пролапс. На уровне V диска пролапс, располагавшийся в эпидуральном пространстве, был полностью секвестрирован, заполнял весь поперечник позвоночного канала. Были видны странгуляционные борозды на твердой мозговой оболочке. Мешок ее смещен хирургом в сторону, секвестры удалены, произведен кюретаж полости диска. После удаления грыж дуральный мешок стал пульсировать нормально. При пробе Квекенштедта ликвор раздувал каудальные отделы мешка. Рана была зашита.

Результат операции не без основания рассматривался как положительный. Оставив костыль, пациент через 7 месяцев после операции стал ходить на работу. Он избавился от болей, гипоальгезия стала меньше по интенсивности, функции тазовых органов восстановились.

На данном примере целесообразно продолжить рассмотрение вопроса о том, какой ценой достигаются положительные результаты при операции на поясничных дисках. Приведем некоторые детали из истории болезни того же больного.

Эндотрахеальный эфирно-кислородный наркоз и местная анестезия предприняты после инъекции промедола (2% — 1 мл подкожно), сернокислого атропина и пиполь-фена (2 мл внутримышечно). Во время операции перелито 200 мл крови. После нее парентерально вводились пенициллин и стрептомицин, димедрол, кордиамин, камфора, гидрокортизон, глюкоза, хлористый кальций, проме-дол. Моча спускалась катетером по два раза в сутки. Через два дня после операции исчезло ощущение онемения в промежности, но оно появилось в ногах, больше слева. Выявились парез правой и паралич левой стоп. Оставалась умеренная боль в области послеоперационной раны. Через неделю после операции — лечение прозерином, пирогеналом (50 ЕД, ежедневно добавлялось по 50 ЕД).

Появились жгучие боли в ногах. Возникло нагноение в области двух нижних швов, они сняты. Появилось чувство наполнения мочевого пузыря, позывы на мочеиспускание. Через три недели в моче — до 30 лейкоцитов в поле зрения, а затем они в течение недели заполняли все поле зрения. При катетеризации, а позже, когда стало возможным произвольное мочеиспускание, боль в мочеиспускательном канале. Временами — недержание мочи.

В этот период проводилось лечение — массаж мышц ног, парафин на область послеоперационной раны, катодная гальванизация надлобковой области. Самостоятельно вставать, передвигаться по палате, удерживаясь за спинку стула, стал через месяц после операции. Через 79 дней после операции с помощью костыля и папки поднялся на третий этаж, мог пройти 100 метров, но испытывал слабость в ногах, больше в левой, в голеностопном суставе движения почти отсутствовали. Оставались запоры, во время акта мочеиспускания приходилось сильно натуживаться. Костылем дома пользовался еще в течение пяти месяцев, а после этого ходил с палочкой в течение пяти лет. Через 7 месяцев после операции эпизодически, а затем постоянно стал ходить на работу.

В течение шести лет проводились двухмесячные курсы грязелечения. При осмотре через 8,5 лет выявился парез разгибателей левой стопы. Не мог стоять на левой пятке, полностью отсутствовали движения разгибания большого пальца, отмечались гипотрофия передней большеберцовой мышцы и с обеих сторон гипотрофия внутренних головок икроножных мышц. Оставались запоры: пользовался слабительными, но стул — лишь раз в 3-4 дня. Гипоальгезия с S1-L5 вниз — слева и с Si вниз — справа.

Несомненно, что при безупречном хирургическом лечении в современных условиях можно значительно уменьшить послеоперационные страдания больного. Тем не менее, за строкой заключения о благоприятном исходе операции на межпозвонковом диске следует видеть как субъективные переживания пациента до, во время и после вмешательства, так и объективные сложности. Эти сложности связаны с медикаментозными воздействиями, инструментальными манипуляциями, возможными непредвиденными осложнениями. Они не должны вызывать у невропатолога отрицательного отношения к хирургическому лечению остеохондроза вообще. Как следует из приведенного примера, без усилий хирурга и персонала отделения больному угрожали не только тяжелые болевые ощущения, расстройства чувствительности, параличи, но и нарушения со стороны сфинктеров и, возможно, уросепсис и гибель. Описанные сложные ситуации в период вмешательства и после него должны учитываться врачом, особенно при отсутствии абсолютных показаний к операции, но отнюдь не отвращать от вмешательства там, где оно, как в приведенном примере, несомненно показано.

Вопросы предоперационной диагностики и техники вмешательства на поясничном уровне представлены в монографиях А.И.Осна (1965), В.А.Шустина (1966), Б.Л.Дубнова (1967), Я.КАсса (1971), И.М.Иргера (1972), Е.В.Макаровой (1972), Г.С.Юмашева (1972), Х.М.Шульмана (1980). Что касается спора, который велся в нашей стране в отношении преимуществ операций при поясничном остеохондрозе задним (Арутюнов А.И., 1962; Эсперов Б.Н., 1965; Иргер И.М., 1966 и др.) или передним доступом (Цивьян Я.Л., 1965; Осна А. И., 1962, 1965; Юмашев Г.С. с соавт., 1969), то вопрос сводился к следующему. Согласно взглядам первых, главная жалоба больных — корешковая боль, следовательно, пациент нуждается в декомпрессии корешка, которая и производится задним доступом ляминэктомией. В случаях сдавления корешка в межпозвонковом отверстии при проксимальном расположении межпозвонкового ганглия дополнительно производится фасетэктомия (Briggs П., Krauss J., 1945; Echols D., 1949; Асе Я.К., 1966, 1970; Choudhury A., Taylor A., 1977; Vanderlinden В., 1984).

С указанной точки зрения, эта операция нейрохирургическая. Согласно же взгляду ряда ортопедов, грыжа диска — заболевание позвоночного сегмента, т.е. своеобразного полусустава, который и следует замкнуть. Операция спондилодеза, осуществляемая забрюшинно-пе-редним доступом, щадит дужки, связки и мышцы позвоночника. Она ликвидирует не только нестабильность поясничного отдела, но и условия травматизации корешка грыжей и другими структурами. Это иммобилизующая операция. Разработана и методика межтелового переднего спондилодеза с использованием аллотрансплантатов из тела позвонка, взятого от трупа (Демичев Н., 1978). Правда, некоторые хирурги, в частности Я.К.Асс (1971), подчеркивают, что дискэктомия передним доступом не во всех случаях обеспечивает декомпрессию корешка, она чревата порою и серьезными осложнениями. Это особенно касается случаев разрыва задней продольной связки, когда выпятившаяся часть диска находится в интимной близости к корешку.

Последний в подобных случаях может быть травмирован при попытке удаления задних участков диска во время операции передним доступом. У ряда больных свободный секвестр диска мигрирует под задней продольной связкой кверху или книзу от диска или располагается свободно в перидуральном пространстве. В этих случаях он не может быть удален при доступе спереди. Кроме того, даже применение контрастных рентгенологических методов диагностики не всегда позволяет избежать ошибки в определении уровня, а иногда и характера поражения. В подобных случаях неоценима роль компьютерной томографии или магнитно-резонансного обследования.

Разрешение спора о преимуществах переднего или заднего доступа началось с попытки установления раздельных показаний к этим видам вмешательства. Если преобладает нестабильность позвоночника, эффективнее передний доступ, если преобладает компрессия корешков при наличии крупных грыж и секвестров, преимущества за задним доступом (Осна А.И., 1965; Иргер И.М., 1965; Юмашев Г.С, Фурман М.Е., 1973; Хвисюк Н.И., 1978, 1988). Учитывая желательность малотравматических вмешательств, принцип максимального щажения опорных костных образований позвоночника, многие хирурги двусторонней ляминэктомии предпочитают гемиляминэктомию, удовлетворяясь узким доступом к грыже и сдавленному корешку (Рау-дам Э.И., 1961; Дубнов Б.Л., 1967 и др.).

В этих случаях остается меньше условий для развития послеоперационного спаечного процесса. По данным Е.П.Зайцева (1977), при этом отмечается более благоприятный клинический эффект, чем после широкой ляминэктомии, быстрее нормализуется после операции и реовазографическая картина. В более поздние периоды, когда формируется эпидуральный рубец, кровенаполнение ноги несколько ухудшается. F.Buchheit et al. (1975) добиваются возможности экономных гемиляминэктомий благодаря точной предоперационной диагностике с помощью саккорадиокулографии (Dimer-x) и зонографии. На уровне Lv-Si, в условиях хорошего кифозирования часто оперируют без ляминэктомии — здесь междужковое пространство весьма широкое (Раудам Э.И., 1961).

Ряд нейрохирургов пропагандирует преимущества широкого доступа при ляминэктомии в целях качественной ревизии больших участков операционного поля (Арутюнов А.И., 1962; Иргер И.М., 1966 и др.). Такой доступ тем более целесообразен при отсутствии контрастно-рентгенографических или других четких указаний на локализацию и размер грыжи; если имеет место миграция секвестров вверх, вниз или в межпозвонковое отверстие; если корешок неподвижен, а грыжу хирург не находит. Так, A.Choudhury и A.Taylor (1977), руководствуясь лишь клинической картиной при отрицательных рентгенологических данных, производили широкую ляминэктомию, выявив при этом у 28 пациентов так называемый скрытый позвоночный стеноз — ущемление корешка в боковом рецессусе Рубцовыми изменениями в зоне межпозвонкового сустава. Нависающую над корешком часть сустава они удаляли. Для этих целей экономная ляминэктомия, естественно, неадекватна, требуется и фасетэктомия.

Вопрос о целесообразности и объеме операции на поясничных межпозвонковых суставах, желтой связке и других структурах (при «негрыжевом радикулите» по Гутенбергу М.Д., 1977) считается спорным. Многие хирурги наблюдали благоприятный результат ляминэктомии и без вмешательства на суставах при отсутствии грыжи диска. Отдельные авторы отмечали такую ситуацию весьма часто, например, ТА.Шлепова (1969) — у 5 из 57 оперированных. Т.к. при операции на поясничном уровне задним доступом не менее чем в 1% возникают рецидивы (выпадение оставшейся массы диска), прогрессируют явления артроза в данном сегменте, многие хирурги после ляминэктомии и удаления грыжи проводят стабилизацию сегмента (Armstrong J., 1952; Vierstein К. et al., 1959; Rosen H., 1969; Morscher E, 1981). Намечается и новая тактика: рекомендуют, начав операцию задним доступом (лучше, если эта часть вмешательства осуществляется нейрохирургом), завершить ее передним спондилодезом (лучше, если эта часть операции осуществляется ортопедом) (Иргер И.М. с соавт., 1972). После операции спондилодеза вскоре развивается горизонтальная и угловая гипермобильность. Однако объем движений во всем отделе позвоночника остается недостаточным, этот объем меньше и того, который наблюдается после операции задним доступом (Шульман Х.М., Данилов В.И., 1992). В последние годы преимущество чаще отдается операциям задним доступом.

Показания к переднему доступу сужены до случаев выраженной нестабильности в позвоночном сегменте. Даже при сочетании патологической подвижности позвонков с компрессией нервно-сосудистых структур грыжей диска предпочтение отдают заднему доступу: ляминэктомию производят не только для удаления грыжи диска, но и для последующего межтелового спондилодеза. В последние годы внедрена чрескожная техника оперативной эндоскопии. Вмешательство относительно малотравматично, т.к. разница диаметров спинного мозга и позвоночного канала составляет не менее 10 мм, что позволяет вводить фиброскоп. Четко визуализируются корешки, арахноидальные трабекулы, зубовидные связки (Fucushima F. et al, 1973; Карахан В.Б., 1996).

Предложена и методика с передним доступом. Через переднюю стенку фиброзного кольца с помощью нуклеотома делается небольшое окно, через которое и аспирируется пульпозное ядро (Zelko J. et al, 1995). U.Fernstrom (1964), R.Oyen (1974), Х.М.Шульман (1980), K.Buttner-Yanz et al. (1987) предприняли попытку операций с протезированием диска, в частности, полиуретаном СКУ-ПФЛ в целях возможного сохранения статокинетики пораженного отдела позвоночника и предотвращения дистрофического процесса в соседних сегментах. Клиническое изучение и математическое моделирование, проведенные Х.М.Шульманом и В.И.Даниловым (1992), показали, что хирургическое вмешательство не устраняет про-гредиентную статодинамическую несостоятельность соответствующего отдела позвоночника. Несовершенными остаются ПДС на уровне не только вмешательства, но и выше, и ниже этого ПДС. Более перспективны поиски путей оперативного (или инъекционного?) создания упругого диска за счет регенерации тканевых элементов и формирования волокнистого хряща на месте удаленного диска — применением коллагеновой губки (Зеленцов Е.В., 1988) или застывающего клея (Хелимский A.M., 1992).

Операции удаления шейных межпозвонковых дисков при компрессии спинного мозга и корешков стали практиковаться в 40-50-е годы XX столетия. Вмешательство нередко ограничивалось ляминэктомией и рассечением зубовидных связок. Операции приводили в среднем в трети наблюдений к улучшению, в трети — к ухудшению, в трети оставались безэффектными (Bradford F., Spurting R., 1945; Braian W. et al., 1952). Другие хирурги отмечали улучшение у половины больных (Logue V., 1952; Obom G. et at., 1958) до 84-85%. Показания к оперативному вмешательству ставили весьма широко при самых различных синдромах шейного остеохондроза, включая и картины корешковых компрессий, и компрессии позвоночной артерии (Knight G., 1948; Кипе Z., 1951; Frykholm R., 1951; Junge A., 1952; Allen К., 1952; Murphey F. et al., 1975; Mendelson R., Sola A., 1958; Hadlin L. etai, 1960; Jung A., VierlingJ., 1965 и др.).

По мнению L.L.Malis (1994), можно избежать осложнений и добиться хорошего эффекта, если избегать травмирующих воздействий на костные и хрящевые образования впереди спинного мозга. Предпочтительны широкие лями-нэктомии, особенно при стенозе позвоночного канала.

Компрессия спинного мозга или корешка грыжей диска грудного уровня встречается редко (Loque V., 1952, 1959; Юмашев Т.С., Фурман М.Е., 1973). На современном этапе развития нейрохирургии грыж диска вопросы о показаниях к операции следует решать с учетом новых возможностей микрохирургической и эндоскопической техники.

После внедрения эндоскопического отсасывания студенистого комплекса (пункционно-лазерная дискэктомия, Asher W., 1975) могло бы показаться, что проблема хирургического лечения грыжи диска обрела «принципиально» новое обоснование. Рассмотрим же с принципиальных позиций показания к любой дискэктомии, включая пункционную.

Пульпозный комплекс представляет собой не кусок студенистого вещества, а сегментарный орган, взаимодействующий как с остальными дисками, так и со всей антигравитационной системой с участием мышечных и нервных структур. Над тайной пульпозного комплекса завеса только-только приподнята. Ножом ли и хирургической ложечкой, лазерным ли лучом — не спешим ли мы к жертвеннику? Моральное и юридическое оправдание хирургической травмы — в тезисе «...при неэффективности консервативного лечения». Выше мы уже указывали на некорректность указанного тезиса. Рассмотрим вопрос на типичном примере.

В работе Р.Ф.Акберова и соавт. (хирург СЛ.Радзевич) приводятся результаты пункционной лазерной дискэктомии по «абсолютным показаниям» при люмбальгии и люмбоишиальгии при «неэффективности консервативной терапии».

«Достоверными» неврологическими признаками авторы считают (по иерархии): «болезненность паравертебральных точек, наличие защитного напряжения мышц спины, симптомы натяжения». Естественно, что на основании подобных «неврологических» критериев диагностики (а значит, и соответствующего недифференцированного лечения) нельзя решать вопрос о показаниях к хирургическому вмешательству.

Читатель должен учитывать живучесть и претенциозность подобных информации и придерживаться приведенных в начале главы принципов лечения.

Хирургическое вмешательство при негрыжевых поражениях позвоночника — проблема преимущественно ортопедическая, но с учетом опыта вертеброневрологии. Наиболее часто вертеброневрологу приходится решать диагностическую задачу при другом локальном поражении позвоночника — гемангиоме. К сожалению, хирургическое лечение этой сосудистой опухоли затруднено из-за осложнений, связанных с кровотечением. На первых этапах назначается лучевая терапия. Операция же облегчается предварительной эмболизацией сосудов, питающих позвонок (после предварительной селективной ангиографии). Зачастую достаточно ограничиться одной эмболизацией (Raco A. et al., 1990).

В поисках путей устранения компрессии корешков было обращено внимание на способность протеолитического фермента «растворять» хрящевую ткань межпозвонкового диска. Требующееся в этих целях введение препарата в диск оказалось технически относительно легкой процедурой сравнительно с операцией.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)