Исторически сложилось так, что оперативное лечение больных с переломами подвертельного типа часто бывало неудачным вследствие плохой фиксации. Нередко это было обусловлено большими усилиями мышц, действующих в зоне проксимального конца бедренной кости, наличием оскольчатых переломов, нестабильностью отломков на границе между губчатой и кортикальной костью. По мнению R. Zickel, последнее обстоятельство объясняет длительные сроки фиксации, необходимые для достижения консолидации. Если больных не оперируют, то у большинства из них отмечается замедленная консолидация или несращение перелома, а также летальность от 20 до 40%.
При подвертельных переломах оперативная тактика во многом зависит от типа перелома. Известна классификация подвертельных переломов F. Seinsheimer (рис. 9.49): I тип — переломы в подвертел ьной зоне без смещения; II типа — двухфрагментный перелом: а) поперечный; б) косой перелом с малым вертелом на проксимальном фрагменте; в) косой перелом с малым вертелом на дистальном фрагменте; III тип — трехфрагментные переломы: а) малый вертел представлен в виде свободного фрагмента; малый вертел связан спроксимальным фрагментом, третий осколок лежит по наружной поверхности; IV тип — оскольчатые переломы с 4 или 5 фрагментами; V т и п — подвертельно-чрезвертельные переломы.
W. Thomas и R. Villar для остеосинтеза подвертельных переломов применили конструкцию для интрамедуллярного остеосинтеза, разработанную Zickel в 1967 г. При сравнении результатов лечения с помощью указанной конструкции и остеосинтеза трехлопастным гвоздем в сочетании с диафизарной пластинкой Мак Лафлина отмечали большую стабильность отломков при интрамедуллярном размещении конструкции, хотя оперативное вмешательство по его установке более травматично. Авторы сравнили результаты в двух равных по числу больных группах — с накостным и интрамедуллярным остеосинтезом указанными конструкциями. Летальность в 1-й группе составила 9,6%, во 2-й — 5,8%. В 1-й группе нагрузку на конечность разрешали на 8 дней раньше. При установке блокирующего винта на уровне вертелов требуется обязательно применять электронный оптический преобразователь рентгеновских лучей.
М. Ruff и L. Libbers оперировали 72 больных с подвертельными переломами. Операции выполняли в течение первых 12—24 ч после травмы. Применяли телескопические конструкции. Винт устанавливали строго по оси шейки бедра. Полная нагрузка конечности разрешалась в сроки от 6 нед до 12 мес. При нестабильных переломах с медиальным фрагментом имело место смещение отломков в зоне перелома, что указывает на невозможность удержания отломков в репонированном положении даже мощной конструкцией при отсутствии опоры по медиальному кортикальному слою бедренной кости.
Н. Malkawi также отметил значительные трудности при лечении подвертельных переломов по сравнению с другими видами повреждений проксимального конца бедренной кости. Даже при фиксации гвоздем в сочетании с диафизарной пластинкой наблюдали высокий уровень несращений перелома с последующими усталостными изменениями и разрушениями металлической конструкции. В 23 из 38 случаев в дополнение к остеосинтезу металлической конструкцией производили пластику аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. Консолидация наступала у всех больных в сроки до 6 мес. P. Wile и соавт. отметили, что летальность при оперативном лечении больных с подвертельными переломами составляет 10— 20%, при консервативном — 20—40%, осложнения в связи с несовершенством применяемых конструкций — около 20%. Авторы проанализировали результаты оперативного лечения 25 больных с подвертельными переломами. Применяли телескопические конструкции с диафизарной накладкой. Консолидация наступала в среднем через 3,6 мес. Больных рано активизировали (после снятия швов). Вальгизирование проксимального фрагмента резко улучшало биомеханику в зоне тазобедренного сустава и уменьшало нагрузку на конструкцию.
Т. Scherfel разработал оригинальный вариант интрамедуллярного стержня для остеосинтеза при вертельных переломах бедра. В проксимальном отделе на стержне имеются 3 лопасти, которые предупреждают ротационные и угловые отклонения проксимального фрагмента. Края лопастей заострены так, что они могут проникать в кость без предварительных насечек долотом. Проведенные биомеханические исследования показали, что деформация в зоне «перелома» при остеосинтезе таким стержнем наступает при нагрузке 4,4 кН. Для сравнения можно отметить, что при остеосинтезе штифтами Эндера аналогичная деформация развивается при нагрузке 0,97 кН. Консолидация перелома наступала в сроки от 3 до 5 мес. Больные были в состоянии начать рано ходить, приступая на оперированную конечность.
P. Ungar и соавт. отмечают, что при подвертельных переломах консервативное лечение взрослых больных следует проводить только в тех случаях, если оперативное вмешательство противопоказано по общесоматическим отклонениям. При остеосинтезе авторы применяли пластинку Mancini в сочетании с винтом Putti у 29 больных. Использовали также монолитную пластинку с шеечно-диафизарным углом 130°. Из 24 оперированных у 2 больных развился ложный сустав.
При подвертельных переломах используют также гибкие штифты Эндера. Число осложнений при этом бывает значительным. Метод может быть рекомендован только лицам в крайне тяжелом состоянии, которые не могут перенести другой вид оперативного вмешательства. Наилучшие результаты достигнуты при использовании монолитной конструкции с шеечно-диафизарным углом 130°.
W. Debozi и соавт. оперировали 78 больных с подвертельными переломами. Важными факторами, определяющими неудачи в лечении, являются остеопороз, наличие костных фрагментов в зоне перелома, концентрация мышечных усилий в зоне перелома. Авторы использовали метод интрамедуллярного остеосинтеза гибкими стержнями Эндера. При длинных косых переломах требуется применение дополнительных серкляжных швов. Ранняя нагрузка была разрешена 75 больным в пределах 3"сут после операции. Консолидация перелома наступила в среднем через 15 нед. Двое больных умерли в течение года после операции. Синовит коленного сустава отмечен у 21,5% больных.
Среди перспективных конструкций для остеосинтеза подвертельных переломов можно отметить двубраншевый фиксатор, разработанный в ЦИТО по предложению Н. А. Шестерни и В. С. Бородкина. По своим функциональным характеристикам он превосходит возможности монолитных конструкций (рис. 9.50). Операцию выполняют из наружного бокового доступа (рис. 9.51).
Все более популярными становятся в нашей стране методы чрескостного остеосинтеза, в том числе и при подвертельных переломах.
Определенную роль в этом сыграли стержневые аппараты. Накапливаемый клинический опыт в ряде травматологических центров страны позволяет выявить положительные и отрицательные моменты этого вида остеосинтеза при нестабильных типах подвертельных переломов.
Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова
Комментировать:
Похожие статьи:
Категории: Травматология и ортопедия, Разное,
Ампутация как следствие тяжелых травматических повреждений или заболеваний конечностей в значительной степени нарушает опорно-двигательную функцию человека. В реабилитации больных с культями конечностей..
Категории: Травматология и ортопедия, Разное,
Реплантация конечности — это операция по анатомическому восстановлению прерванных структур и конечности в целом при полном или неполном отчленении какого-либо ее сегмента. Выделяют два основных фактора,..
Категории: Травматология и ортопедия, Детские травмы и лечение, Травмы и лечение бедра и голени,
Переломы бедренной кости Переломы бедренной кости у детей составляют 4% от всех случаев переломов костей конечностей и требуют, как правило, стационарного лечения. По локализации различают переломы в..
Категории: Травматология и ортопедия, Травмы и лечение бедра и голени,
Лечение диафизарных переломов костей голени остается одной из важнейших проблем травматологии. По данным НИИСП им. Н. В. Склифосовского, они составляют до 14% от всех травм опорно-двигательного аппарата.