Подкожный панариций

Подкожный панариций - доминирующая клинико-анатомическая форма в структуре гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти.

Распределение подкожного панариция в пределах фаланг отдельных пальцев неравномерное. Чаще процесс развивается на I, II, III пальцах (А.Н. Рыжих, 1953; И.Г. Гришин и др., 1985; Е.В. Усольцева, К.И. Машкара, 1986). На дистальные фаланги I и II пальцев приходится 87% заболеваний подкожным панарицием (Е.В. Усольцева, 1989). Это значит, что при лечении подкожного панариция чаще всего приходится иметь дело с поражением первых двух пальцев кисти (Е.Л. Яновский, И.Г. Дехтярев, 1953; А.В. Григорян и др., 1978).

Наибольшее количество осложнений регистрируется при лечении именно этой формы заболевания. Наблюдаемые осложнения, как правило, являются следствием врачебных ошибок. О наблюдаемых метаморфозах, происходящих с подкожным панарицием в период лечения, можно судить по некоторым статистическим раскладкам. Так, например, среди впервые обратившихся за медицинской помощью больных с гнойными заболеваниями кисти подкожный панариций занимает около 51-55%, а среди излечившихся пациентов доля этой клинической формы снижается до 37-40%. Разница между первоначальными и окончательными статистическими показателями заболеваемости объясняется частыми осложнениями подкожного панариция в процессе лечения костным, сухожильным, суставным панарицием и пандактилитом. Описаниями подобных осложнений подкожного панариция полна современная литература по гнойной патологии пальцев и кисти. С подобными трудностями, порой приводившими к отчаянию, встретился и автор настоящей работы в начале 70-х годов ХХ столетия, в начале своей практической деятельности в качестве хирурга городской больницы. Сложность проблемы заключалась в том, что наблюдаемые осложнения не поддавались систематизации, а, следовательно, и научному анализу, без чего нельзя было осмыслить причины происходящих процессов. Не было понятно, почему для излечения подкожного панариция проксимальной или средней фаланг достаточно широкого вскрытия и дренирования гнойника, в то время как при подкожном панариции дистальной фаланги подобного объема оперативного вмешательства было недостаточно. Раневой процесс, несмотря на интенсивное послеоперационное консервативное лечение, прогрессировал и становился неуправляемым.

О регионарном патогенезе подкожного панариция.

Основные положения патогенеза подкожного панариция нами изложены ранее [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.2. - Гродно: ГрГУ, 1999. - С. 92-98]. В основу регионарного патогенеза нами положены структура, тканевой состав подкожной клетчатки и степень ее чувствительности к инфекционному раздражителю. Наиболее важными анатомическими компонентами подкожной клетчатки фаланг являются плотная, рыхлая и жировая соединительная ткани. В подкожной клетчатке проксимальной фаланги плотная соединительная ткань занимает 34%, рыхлая - 49%, жировая - 17%; в средней фаланге, соответственно, 35, 59 и 6%. В общей массе подкожной клетчатки дистальной фаланги на плотную волокнистую соединительную ткань приходится 71%. Подобная закономерность тканевого соотношения одинаково характерна для пальцев рук мужчин и женщин. Соотношение тканевых элементов в подкожной клетчатке фаланг кисти стабильно и практически не подвержено изменению. Путем морфометрических исследований нами установлено, что по мере старения человека доля жировой соединительной ткани уменьшается за счет заметного увеличения (объема) плотных волокнистых тканевых структур. Отсюда видно, какое постоянство просматривается в морфологическом составе подкожной клетчатки ладонной поверхности пальцев кисти. С подобным клиническим постоянством проявляется и патогенез подкожного панариция в пределах отдельных фаланг пальцев и кисти.

На характер и последовательность патогенетических изменений при подкожном панариции существенное значение оказывает структурная организация подкожной основы. Для подкожной основы пальцев кисти характерно дольчатое строение. Каждая долька состоит из оболочки (капсулы), основу которой составляют плотная соединительная ткань и эластические волокна. Эластические волокна располагаются в подкожной клетчатке в виде сети или тонких пластин. Междольковые промежутки заполнены такой же по составу фиброзной соединительной тканью. Она содержит большое количество межклеточного вещества и осуществляет в подкожной клетчатке фаланг пальцев трофическую, пластическую и механическую (опорную) функции.

Внутреннее пространство дольковых оболочек компактно заполнено жировыми клетками. Жировая ткань долек подкожной клетчатки по физиологическим особенностям отличается от жировой клетчатки крупных регионов поверхности тела сугубо функциональной предназначенностью. Для каждой фаланги пальца характерна присущая ей величина жировых долек. Средние показатели размеров жировых долек дистальной, средней и проксимальной фаланг с высокой математической точностью отличаются между собой. Самые мелкие дольки характерны для подкожной клетчатки дистальных фаланг, самые крупные - для клетчатки проксимальных фаланг. Величина долек подкожной клетчатки средней фаланги занимает промежуточное положение. Морфометрически нами установлено, что чем меньше долька, тем толще и массивнее ее капсула, и наоборот. Основная масса плотной соединительной ткани и эластических волокон сосредоточена в подкожной клетчатке дистальных фаланг. Подкожная клетчатка фаланг пальцев морфологически и функционально связана с проекционно покрывающей ее кожей. Особенно тесный контакт подкожной клетчатки с дермальным слоем наблюдается в области ногтевых фаланг пальцев кисти.

Функционально-анатомическая связь подкожной клетчатки фаланг осуществляется не только благодаря особому дольчатому строению, но и наличию множества коллагеновых и эластических волокон, целесообразно пронизывающих всю толщу мягких тканей ладонной поверхности фаланг от эпидермального слоя до периоста, сухожильных влагалищ и поверхности связочно-сумочного межфалангового аппарата пальцев кисти. С учетом отмеченных структурных комбинаций формируется особый функциональный тургор (тонус) мягких тканей фаланги. Специфичность анатомического строения мягких тканей особенно четко выражена в области дистальных фаланг I, II и III пальцев кисти.

Для подкожной клетчатки всех фаланг и кисти характерна двуслойность строения. В наружном (субдермальном) подкожном слое преобладают плотные тканевые структуры, в глубоком сосредоточена рыхлая соединительная ткань с минимальным включением жировых клеток. Толщина тканевых слоев на различных фалангах пальцев кисти неодинакова. На дистальной фаланге соотношение толщины поверхностного и глубокого слоев можно представить как 3:1 , на средней - как 2:2, на проксимальной - как 1,5:2,5 (условных метрических единиц). Протяженность плотных и рыхлых слоев подкожной клетчатки определяется неодинаковой интенсивностью выполняемой фалангами функциональной нагрузки: тактильной, захватывающей, удерживающей, надавливающей (машинистки). Толщина и плотность субдермального слоя особенно заметна в подкожной клетчатке дистальных фаланг первых трех пальцев кисти.

На основании данных литературы (И.Ф. Березин, 1970) и результатов собственных клинических наблюдений за динамикой раневого процесса установлено, что тканевые структуры подкожной клетчатки фаланг пальцев кисти неодинаково чувствительны к токсическому действию инфекции. Из трех наиболее значимых компонентов подкожной клетчатки наиболее восприимчивой к инфекции является жировая ткань. Ее в подкожной клетчатке фаланг пальцев кисти следует рассматривать как своеобразный биологический детонатор, способный придать контаминированной инфекции взрывной воспалительный характер. С другой стороны, жировая ткань обладает выраженными пластическими возможностями ограничения и локализации формирующегося гнойно-воспалительного очага.

Однако в силу дольчатой разобщенности жировой клетчатки в подкожной основе дистальных фаланг ограничительное и защитное значение жировой клетчатки в формировании пиогенной оболочки вокруг очага воспаления выражено слабее, чем, например, на средней или проксимальной фалангах, где жировые дольки более крупные с нежными междольковыми перегородками и по характеру строения приближаются к гомогенной массе.

Особое место в подкожной клетчатке в плане развития воспалительного процесса принадлежит рыхлой соединительной ткани. Ей присуща не только высокая контагиозность к инфекции, но и инфильтративная способность ее распространения. И поэтому в случае глубокого инфицирования подкожной клетчатки средней или проксимальной фаланг воспалительный процесс быстро охватывает весь слой рыхлой соединительной ткани по ходу сухожильного влагалища сгибательного аппарата пальца.

Воспаление.

Воспаление современной наукой трактуется как местная реакция кровеносных сосудов, соединительной ткани и нервной системы на инфекционное повреждение. Воспалительный процесс при подкожном панариции в своем развитии проходит две фазы: серозную (серозно-инфильтративную) и гнойную.

Серозно-инфильтративная фаза проявляется микроциркуляционными нарушениями в капиллярах, артериолах и венулах. Эти изменения обусловливают сосудистую воспалительную реакцию. Воспалительные изменения в серозно-инфильтративной фазе развития носят обратимый характер, т.е. способны к обратному развитию. Это подтверждается многочисленными клиническими примерами и специально проведенными нами экпериментальными исследованиями (А.В. Мелешевич, 1964; А.В. Мелешевич, В.В. Таврель, 1971). Однако современная классификационная номенклатура не признает нозологическую самостоятельность начальной фазы воспалительного процесса. Официальное невключение серозно-инфильтративной фазы в современную классификацию является серьезным тормозом в методологической разработке более эффективных тканесохраняющих методов лечения воспалительного процесса.

Гнойно-воспалительная фаза при подкожном панариции является разновидностью инфекционного воспаления, при котором образовавшийся гнойный экссудат распространяется между тканевыми элементами подкожной клетчатки, вдоль крупных сосудов (глубокие флегмоны кисти), по ходу сухожилий, пропитывая и расслаивая ткани. Фаза нагноения характеризуется грубыми гнойно-деструктивными изменениями пораженных тканей. Лечится хирургическим путем.

Механизм формирования гнойно-воспалительного очага. Развитие гнойно-воспалительного очага при подкожном панариции определяется патогенностью микроорганизмов, структурой, составом и чувствительностью (восприимчивостью) тканей к возбудителю инфекционного процесса.

В разнородных тканевых условиях подкожной клетчатки фаланг пальцев кисти воспалительным изменениям одновременно подвержены все инфицированные тканевые структуры, но темп их гнойно-воспалительных повреждений по времени происходящего процесса будет неодинаковым. В первую очередь подвергаются автолизу и лизируются жировая и рыхлая волокнистая соединительная ткани. Плотные тканевые образования подкожной клетчатки (дольковые оболочки, меж-дольковые фиброзные перемычки) в силу биологической толерантности подвергаются некролизу и секвестрации в более поздние сроки. Объемное преобладание в воспалительном очаге тех или иных тканевых структур определяет регионарные патогенетические особенности подкожного панариция.

Лечебная тактика при подкожном панариции.

В серозно-инфильтративной фазе воспалительный очаг подлежит консервативно-абортивным средствам воздействия [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч. 1. - Гродно: ГрГУ, 1997. - С. 96-115]. В фазе гнойно-воспалительных (некротических) изменений заболевание подлежит хирургическому лечению [Мелешевич А. В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.2. - Гродно: ГрГУ, 1999. - С. 97-104].

А.В. Мелешевич