Подготовка к лечению

Подготовка зуба к лечению заключается в обеспечении асептики корневого канала в процессе препарирования. Для этого проводится препарирование полости эндодонтического доступа, установка коффердама и дезинфекция рабочего поля (коффердама, зуба и пульпарной камеры).

Эндодонтический доступ

Основной задачей при создании эндодонтического доступа является обеспечение максимально прямолинейного доступа к корневому каналу (каналам). Нередко проблемы, возникающие в процессе инструментальной обработки и пломбирования каналов, бывают связаны с недостаточным или неправильным формированием эндодонтического доступа. Наиболее частой ошибкой является формирование слишком маленькой полости доступа. В результате врач может не заметить устье канала, либо же в процессе обработки и пломбирования канала эндодонтические инструменты будут упираться в стенку полости. Кроме того, в полости зуба могут сохраняться остатки мягких тканей, особенно в области рогов пульпы, что после реставрации зуба приводит к прокрашиванию его тканей.

С другой стороны, препарирование тканей зуба должно быть щадящим, поскольку в противном случае это может привести к ослаблению зуба и в последующем значительно осложнит процесс реставрации. Эндодонтический доступ должен полностью раскрывать пульпарную камеру, включая рога пульпы. Кроме того, для создания прямолинейного доступа к некоторым каналам может потребоваться редукция бугров зуба. Это также способствует уменьшению риска перелома ослабленных стенок зуба.

Перед препарированием эндодонтического доступа следует выполнить качественное рентгенологическое исследование коронковой части зуба в параллельной технике (рис. 11.2). В первую очередь следует оценить расстояние от контрольной точки на окклюзионной поверхности зуба или в области режущего края до крыши пульпарной камеры. Перед вскрытием пульпарной камеры это расстояние можно отметить на хвостовике бора. Весь кариозно пораженный дентин подлежит удалению. Пломбировочный материал, препятствующий обзору пульпарной камеры, также иссекается. В случае поднутрений бугры зуба рекомендуется редуцировать, а стенки укоротить для предотвращения переломов коронки.

Для вскрытия пульпарной камеры используется шаровидный твердосплавный бор с удлиненным хвостовиком для турбинного наконечника. Удлиненный хвостовик используется не потому, что расстояние до пульпарной камеры слишком большое, а поскольку это позволяет улучшить обзор рабочего поля и более точно ориентировать бор вдоль длинной оси зуба. Вскрытие пульпарной камеры в зубах, покрытых керамическими коронками, проводится стандартными шаровидными борами с алмазным покрытием. Окончательная обработка полости доступа выполняется твердосплавным бором с удлиненным хвостовиком. После трепанации полости зуба крышу пульпарной камеры снимают подметающими движениями в направлении окклюзионной или режущей поверхности зуба (рис. 11.3). Это позволяет полностью раскрыть пульпарную камеру, не опасаясь избыточного препарирования тканей, а также перфорации в области стенок зуба или в зоне бии трифуркации. При этом происходит удаление жизнеспособной или некротизированной коронковой пульпы зуба.





Для контроля качества препарирования в области рогов пульпы в резцах может быть использован шаровидный бор №2.

Для осмотра дна пульпарной камеры и выявления локализации устьев корневых каналов используется двусторонний эндодонтический зонд, позволяющий проводить зондирование под различными углами. Зондирование также позволяет оценить прямолинейность формирования доступа к каналам. Иногда при клиническом и рентгенологическом исследованиях удается выявить признаки облитерации корневых каналов в области устья. В этих случаях применение микроскопа может быть особенно полезным.

Для прохождения устьевой части облитерированных каналов используется жесткий зонд. Иногда удаление твердых тканей выполняют бором. Поскольку точная локализация канала при этом еще не установлена, бором совершаются легкие подметающие движения в проекции устья канала. При этом периодически следует пытаться пройти минерализованные ткани зондом. Экспозиция 37% геля ортофосфорной кислоты в течение 60 с также облегчает доступ к устьям каналов.

Препарирование эндодонтического доступа завершается определением локализации входов в корневые каналы и их раскрытием для дальнейшей обработки.

Создание эндодонтического доступа проводится до наложения коффердама для улучшения оптимального обзора положения коронковой части зуба относительно корня. Это позволяет избежать перфорации, что особенно важно при раскрытии устьев каналов. Однако все последующие манипуляции проводятся в асептических условиях после установки коффердама.

Коффердам

Использование коффердама в процессе эндодонтического лечения преследует, по крайней мере, три цели:

1) возможность дезинфекции рабочего поля;
2) профилактика случайной аспирации или заглатывания пациентом эндодонтических инструментов;
3) изоляция мягких тканей полости рта от действия ирригационных растворов и других медикаментозных препаратов, применяемых в процессе эндодонтического лечения.


Рис. 11.4. Эндодонтическое лечение центрального резца верхней челюсти с использованием коффердама. С помощью кламмеров и рамки коффердам зафиксирован вокруг зуба, подлежащего лечению. Обратите внимание, что коффердам закрывает носовую полость пациента. Это позволяет добиться асептики рабочего поля. (Рамка расположена на наружной поверхности коффердама с целью демонстрации.)


Кроме того, использование коффердама имеет еще одно преимущество. Оно позволяет значительно ускорить, а в чем-то и облегчить лечение благодаря чисто механической* изоляции рабочего поля от полости рта (рис. 11.4). Латексная пленка средней степени плотности позволяет добиться хорошей фиксации даже без лигатур из зубной нити. Существует множество различных кламмеров для удержания коффердама (рис. 11.5), при этом использование крылатых кламмеров значительно ускоряет постановку коффердама. Рамка коффердама должна быть изготовлена из нерентгеноконтрастного материала, поскольку это позволяет делать рентгенограммы в процессе лечения. При этом желательно, чтобы рамка закрывала носовую полость пациента, предотвращая таким образом микробную контаминацию рабочего поля микроорганизмами из носовой полости.

В случае значительного разрушения зуба его следует временно восстановить еще до начала эндодонтического лечения.





Это позволит одновременно укрепить зуб, а также облегчить фиксацию коффердама. Наиболее быстрым и качественным методом восстановления коронковой части зуба является адгезивная реставрация композитным материалом (рис. 11.6). При этом пульпарную камеру следует заполнить ватным тампоном для предотвращения проникновения композитного материала в корневые каналы.

В сильно разрушенных молярах для поддержания асептики могут использоваться ортодонтические кольца. Кольцо должно плотно обхватывать зуб в области эмалево-цементной границы, при этом его высота должна составлять по крайней мере 2 мм для надежной фиксации кламмеров коффердама и обеспечения хорошего доступа к корневым каналам. Полость зуба также заполняется ватным тампоном, в кольцо вносится цинк-фосфатный цемент, после чего кольцо фиксируется на зубе. После отверждения цемента ватный тампон извлекается, выполняется повторная обработка полости эндодонтического доступа с последующим препарированием каналов. В случае отсутствия тканей зуба в области десневого края для установки коффердама может потребоваться небольшая гингивэктомия, желательно с использованием электроскальпеля для профилактики кровотечения Еще одной альтернативой является фиксация коффердама на соседних зубах (рис. 11.7).

Далее в главе 12 будут изложены основные принципы формирования эндо--донтического доступа в различных группах зубов.

Установка коффердама и тщательная изоляция зуба от окружающей среды позволяют добиться асептики рабочего поля. Дезинфекция полости эндодонтического доступа, зуба и поверхности коффердама производится поверхностно-активными веществами, чаще хлоргексидином или препаратами йода в сочетании с перекисью водорода или этиловым спиртом.


Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия