Подагра

Подагра относится к мультифакторным заболеваниям, преимущественно связана с нарушением пуринового обмена, возникающего на фоне наследственной предрасположенности и нарушения пищевого режима. Сопровождается увеличением содержания в крови солей мочевой кислоты (гиперурикемия) с последующим отложением их кристаллов в тканях, в первую очередь — околосуставных и суставных.

Подагрой болеют до 2% населения, преимущественно мужчины в возрасте после 50 лет.

Этиология и патогенез

Среди причин, приводящих к накоплению уратов в организме, первостепенную роль отводят повышенному биосинтезу мочевой кислоты и снижению экскреции уратов почками. Повышенный синтез мочевой кислоты связан с избыточным поступлением пуринов с пищей (преобладание в рационе мяса, пива, вина).

Подагру разделяют на первичную (самостоятельное заболевание) и вторичную (проявление других заболеваний или при использовании некоторых медикаментов).

К развитию первичной подагры относят два патогенетических механизма — метаболический, характеризующийся увеличением синтеза мочевой кислоты, и почечный, связанный с уменьшением экскреции мочевой кислоты почками без патологических изменений в них. У большинства больных первичной подагрой (до 90%) ведущим патогенетическим механизмом является почечный.

Вторичная гиперурикемия также обусловлена повышением образования мочевой кислоты и замедлением ее выведения. Повышенное образование мочевой кислоты происходит при истинной полицитемии, вторичном эритроцитозе, острых и хронических лейкозах, миеломной болезни, псориазе, гиперпаратиреозе, повышенном распаде АТФ при злоупотреблении алкоголем, чрезмерном употреблении продуктов, содержащих фруктозу. В свою очередь, недостаточное выведение уратов выявляется при болезнях почек, осложненных почечной недостаточностью, нефропатиях, обусловленных свинцовой интоксикацией, торможении канальцевой реабсорбции у больных кето- и лактоацидозом, при приеме тиазидовых диуретиков, цитостатиков, саркаидозе, гипотиреозе, ожирении, артериальной гипертензии.

Отложения уратов выявляют преимущественно в тканях суставов (хряще, синовиальной мембране, эпифизах костей, капсуле), околосуставных тканях (сухожилиях, связках, синовиальных сумках) и почках. Также возможно депонирование уратов в ушной раковине, коже (особенно кончиков пальцев, ладоней и подошв), склерах, хрящах носа. Реже возможно отложение в аорте, миокарде, клапанах сердца, гортани, голосовых связках.

Клиника

В клинической классификации подагры, наряду с подразделением на первичную и вторичную, предусмотрено выделение клинических форм, периодов (преморбидный, острорецидивирующий, хронический), вариантов течения (легкое, среднетяжелое, тяжелое), фаз (обострения и ремиссии), рентгенологических стадий поражения суставов, наличия периферических тофусов, степеней функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата и типов подагрической нефропатии.

Острый приступ подагры развивается обычно после стойкой и многолетней гиперурикемии у мужчин после 30 лет под воздействием провоцирующих факторов: употребление алкоголя, длительное голодание, употребление пищи, богатой пуринами, травмы, употребления лекарств и т. п. Часто ночью появляется резкая боль в первом плюснефаланговом суставе, его припухлость, яркая гиперемия кожи с последующим шелушением, лихорадка, лейкоцитоз. Также могут поражаться другие плюснефаланговые, предплюсневые, реже голеностопные и коленные суставы. Менее типичным для подагры является воспаление локтевых, лучезапястных и суставов кисти; очень редко возможно поражение плечевых, грудино-ключичных, тазобедренных, крестцово-подвздошных и суставов позвоночника. Тазобедренные суставы почти всегда интактны.

При осмотре отмечается дефигурация сустава за счет синовиита и отека мягких тканей, кожа напряжена, натянута, надавливание не оставляет ямки. Повышена местная кожная температура, характерна местная окраска кожи — пурпурная (цвет пиона). Границы гиперемии нечеткие, окаймлены узкой полоской побледневшей кожи. Такая острая картина наблюдается от 1 до 7 суток, затем местные воспалительные явления уменьшаются и через 5-10 дней ликвидируются полностью, но боли продолжают беспокоить по ночам. В последующем острые приступы повторяются с различными интервалами, захватывая все большее количество суставов нижних и верхних конечностей.

При длительном течении формируется клиническая картина хронической подагры, которая складывается из трех основных синдромов: поражение суставов, образование тофусов и поражение внутренних органов.

Тофусы — локальное скопление кристаллов уратов, окруженных гранулематозной тканью, в составе которой обнаруживаются гигантские многоядерные клетки. Тофусы развиваются через 2-6 лет после первого приступа, имеют различные размеры (от булавочной головки до небольшого яблока), локализацию, глубину залегания, преимущественно безболезненны. Чаще всего тофусы располагаются в ушных раковинах, в области локтевых суставов, на кистях, стопах, в области ахилловых сухожилий и свидетельствуют о прогрессирующей неспособности организма удалять ураты со скоростью, равной скорости их образования в организме.

Диагностика

Согласно Римским критериям, для постановки диагноза подагры достаточно обнаружение двух или более из четырех основных признаков: • наличие в анамнезе острого артрита, сопровождавшегося сильной болью, начавшегося внезапно и стихнувшего за 1-2 дня;

• наличие тофусов; гиперурикемия — содержание мочевой кислоты в крови более 0,42 ммоль/л (7 мг%) у мужчин, более 0,36 ммоль/л (6 мг%) у женщин;
• обнаружение кристаллов мочекислого натрия в синовиальной жидкости;
• отложение мочекислых солей в тканях при химическом и микроскопическом исследовании.

Лечение

Необходимо ограничить общую калорийность пищи, исключить богатые пуринами продукты (жареное мясо, крепкие мясные бульоны, какао, шоколад, кофе), прекратить употребление алкогольных напитков, желательно увеличение объема выпиваемой жидкости слабощелочной реакции до 2-3 л в день. Рекомендована молочно-растительная пища, постельный режим, возвышенное положение пораженной конечности.

Для купирования острого подагрического артрита применяют нестероидные противовоспалительные препараты и колхицин. Колхицин назначают внутрь по 1 мг через каждые 2 часа или по 0,5 мг каждый час (суточная доза не ниже 6-8 мг в сутки) с последующим снижением дозы на 1-1,5 мг в сутки на 2 и 3 день, и на 2,5 мг в сутки на 4-5 день. После прекращения приступа колхицин принимают в течение 3-4 дней. Эффективность колхицина — важный дифференциально-диагностический тест для подагрического артрита. Среди нестероидных противовоспалительных препаратов предпочтение отдается препаратам с быстрым началом действия и выраженной противовоспалительной активностью: мовалис (по 15 мг перорально или внутримышечно), нимесулид (по 100 мг 2 раза в день), целекоксиб (по 200 мг 2 раза в день), индометацин (150-200 мг первые 2-3 суток, затем суточная доза 75-100 мг), диклофенак натрия (внутрь до 150 мг в сутки или внутримышечно по 75 мг 2 раза в день). При непереносимости или неэффективности колхицина и нестроидных противовоспалительных препаратов возможно применение глюкокортикостероидов внутрисуставно или внутрь (преднизолон — 20-40 мг в течение 3-4 дней).

Лечение антиподагрическими средствами проводится после купирования острого приступа (обычно через 3 недели). Постоянный прием колхицина в дозе 0,5-1,5 мг в сутки позволяет уменьшить частоту острых приступов. Базисная терапия включает в себя назначение урикодепрессивных, урикозурических и уриколитических средств. Наиболее распространенным урикодепрессивным препаратом является аллопуринол в дозе 100-200 мг 2-3 раза в сутки, по мере снижение гиперурикемии снижают дозу аллопуринола до поддерживающей — 100 мг в сутки. Лечение аллопуринолом должно быть непрерывным и длительным под контролем мочевой кислоты (менее 0,36 ммоль/л). Рассасывание тофусов возможно через 6-12 месяцев непрерывного приема аллопуринола.

При отсутствии гиперурикоземии, отсутствии мочекаменной болезни и при сохраненной функции почек применяют урикозурические средства. Пробенецид назначают в первоначальной дозе 0,25 мг 2 раза в день, при недостаточном снижении урикемии каждые 1-2 недели повышают дозу препарата на 0,5 г. Лечение сульфинпиразоном начинают с 0,05 г 2 раза в день. Первую дозу рекомендуется принимать как можно раньше, последнюю как можно позже (разрыв не менее 12 часов), поддерживающая доза препарата — 0,3-0,4 г в день. Бензбромарон — урикозурический препарат с пролонгированным действием, назначают 0,08-0,1 г в день однократно, максимальная доза — 0,6 г в сутки. В первые недели терапии аллопуринолом, особенно при значительной выраженности поражения почек или мочекаменной болезни, показано назначение уриколитических средств. Риск образования конкрементов продуктов гидролиза кальция моногидрата увеличивается при повышении эксреции кальция, снижении рН в моче и средах организма в кислую сторону, уменьшении количества цитрата. Растворимость мочевой кислоты в щелочной среде увеличивается. Применяют следующие уроколитические средства: уродан по 1 чайной ложке в 0,5 стакана воды 3-4 раза в день перед едой; магурлит 6-8 г в день (2 г рано утром, 2 г после обеда, 2 или 4 г поздно вечером); уралит U по 10 г 3 раза в день после еды; блемарен по 1-2 мерной ложке 2-3 раза в день; солу-ран 3 г утром, 3 г днем, 4 г вечером после еды; оксалит по 3 г утром и днем и 6 г вечером. Для эффективного ощелачивания мочи используют бикарбонат натрия в дозе 2 г в сутки или ацетазоламид по 125-250 мг каждые 6-8 часов в течение 3-5 дней.

Физиотерапевтические и курортные методы лечения проводятся в стадии ремиссии или неполной ремиссии. Исключение составляет УФ-облучение в эритемной дозе (3-5 процедур) на область пораженного сустава в максимально ранние сроки острого подагрического артрита. Процедуры ультразвука и ультрафонофореза гидрокортизона на пораженные суставы оказывают болеутоляющее, рассасывающее и противовоспалительное действие. Показано лечение на грязевых и бальнеологических курортах.


"Ревматология"
Т.Н. Бортная