Планирование лечения больных острой одонтогенной инфекцией с учетом прогноза заболевания

Планирование комплексного лечения больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи, большую часть которых составляют пациенты с острой одонтогенной инфекцией, заключается в выработке обоснованного ответа на следующие вопросы.

1. Каков должен быть уровень интенсивности проводимого лечения?

2. Где должно проводиться лечение больного:

а) в порядке оказания амбулаторной помощи в поликлинике,
б) в специализированном челюстно-лицевом стационаре или в отделении интенсивной терапии?

3. Какой оперативный доступ следует использовать для вскрытия (дренирования) гнойно-воспалительного очага?

4. Какому методу обезболивания следует отдать предпочтение при проведении оперативного вмешательства?

При таком подходе к планированию лечения следует учитывать следующие факторы:

во-первых, прогноз заболевания (благоприятный, сомнительный, неблагоприятный), определяемый на основании данных обследования больного;
во-вторых, возраст больного, его социальное положение и сопутствующую патологию;
в-третьих, характер планируемого оперативного вмешательства;
в-четвертых, уровень оказания амбулаторной помощи в регионе проживания больного и возможность воспользоваться этой помощью.

Прогноз заболевания

Существует много предложений по оценке состояния больного с острой одонтогенной инфекцией и прогнозу заболеваний на основании данных гематологического, биохимического, иммунологического обследования (М.И. Азимов, Н.К. Артюшенко, Н.Н. Бажанов, А.С. Галяпин; Ю.В.Казакова, В.А. Козлов, Е.В. Крешетов, Т.К. Супиев, Н.А. Лабан и многие другие).
Важность и необходимость углубленного комплексного обследования больных с рассматриваемой патологией не вызывает сомнений, однако следует признать, что в условиях работы практического здравоохранения проведение массового углубленного обследования больных на догоспитальном этапе часто оказывается неосуществимым. Поэтому совместно с доцентом Т.М. Алеховой мы разработали сравнительно простую методику прогнозирования течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний, основанную на учете локализации, распространенности инфекционновоспалительного процесса и выраженности таких общих показателей реакции организма как частота пульса, темпера-тура тела (кожных покровов в подмышечной ямке), количественного и качественного состава лейкоцитов периферической крови, скорости оседания эритроцитов.

Шкала прогнозирования течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний

А. Оценка общих реакций организма в баллах


Шкала оценки этих показателей реакции организма на инфекционно-воспалительный процесс в баллах приведена на с. 13 (А). Из приведенных данных видно, что неблагоприятное прогностическое значение имеют как высокие, так и низкие значения показателей температуры тела, содержания лейкоцитов (А). Последнее обстоятельство связано с тем, что низкое содержание лейкоцитов, отсутствие или недостаточно выраженная температурная реакция свидетельствуют о развитии острого инфекционно-воспалительного процесса на фоне сниженной иммунологической реактивности организма больного (на фоне иммунодефицита).

Шкала оценки в баллах прогностической значимости инфекционно-воспалительного процесса различной локализации и распространенности с учетом его характера (гнойное воспаление в виде абсцесса, флегмоны или серозное воспаление клетчатки — целлюлит) приведена на с. 14 (Б).

Б. Оценка инфекционно-воспалительного процесса в баллах в зависимости от его локализации, характера и распространенности


Методика прогнозирования

В процессе обследования больного врач сосчитывает пульс, проводит термометрию. На основании жалоб больного, данных осмотра, пальпации и дополнительных методов исследования (пункция, ультразвуковое исследование, рентгенография) уточняет локализацию и характер инфекционно-воспалительного процесса. Одновременно делается клинический анализ крови. Затем с помощью шкалы А определяют значимость каждого изучаемого показателя общей реакции организма на инфекционно-воспалительный процесс в баллах. Коэффициент, выражающий соотношение между нейтрофилами и мононуклеарами, рассчитывают как частное от деления процентного содержания всех форм нейтрофи-лов на сумму показателей процентного содержания лимфоцитов и моноцитов. Полученное значение прогностических показателей реакции организма больного в баллах складывают и к полученной сумме прибавляют цифровое значение прогностического показателя в баллах, соответствующего серозному либо гнойному воспалению той или иной локализации (шкала Б).


Рис. 6. Оценка в баллах гнойно-воспалительного процесса при флегмоне дна полости рта в зависимости от его локализации и распространенности

У больных с флегмоной дна полости рта, являющейся понятием собирательным, уточняют, какие анатомические области поражены (подъязычная, поднижнечелюстная; с одной или с обеих сторон) и в зависимости от того или иного варианта локализации гной-но-воспалительного процесса (рис. 6) определяют прогностический показатель в баллах. По существу так же поступают у больных с обширными флегмонами иной локализации, сопровождающимися распространением гнойно-воспалительного процесса на несколько анатомических областей, пространств — определяют значимость прогностического показателя в баллах для каждой пораженной анатомической области (пространства), а затем суммируют значения этих показателей.
Если суммарная оценка прогностической значимости отдельных показателей, характеризующих локализацию, распространенность инфекционно-воспалительного процесса, выраженность общих реакций организма не превышает 90 баллов, прогноз оценивается как благоприятный (шкала В на с. 14).

Если же сумма баллов соответствует интервалу от 91 до 160, прогноз рассматривает-ся как сомнительный, т. е. не исключена возможность распространения инфекционно-воспалительного процесса на соседние анатомические области.

При сумме баллов свыше 160 прогноз заболевания расценивается как неблагоприятный, т.е. существует реальная опасность прогрессирующего развития заболевания с поражением не только смежных, но и относительно отдаленных анатомических областей, с возникновением обширной деструкции костной ткани и мягкотканных структур, развитием таких осложнений, как медиастинит, менингоэнцефалит, тромбоз пещеристого синуса, сепсис, представляющих опасность для жизни больного.

При благоприятном прогнозе (сумма прогностических баллов не превышает 90) основным лечебным мероприятием является оперативное вмешательство — вскрытие абсцесса, флегмоны околочелюстных мягких тканей, а при одонтогенных воспалительных заболеваниях — еще и дренирование инфекционно-воспалительного очага в челюсти путем удаления так называемого причинного зуба. Сберегательная тактика в отношении та-кого «причинного» зуба оправдана лишь у больных с ограниченными по распространенности формами острого одонтогенного инфекционно-воспалительного процесса (при одонтогенном периостите) при условии, что будет обеспечено хорошее дренирование инфекционного очага в челюсти через канал корня зуба. Так как обеспечить хорошее дренирование инфекционного очага челюсти в области многокорневых зубов, как правило, не удается, то вопрос о сберегательной тактике может ставиться лишь в отношении однокорневых зубов.

При благоприятном прогнозе и отсутствии сопутствующей патологии в большинстве случаев не требуется проведения антибактериальной терапии. Достаточно назначить препараты гипосенсибилизирующего и анальгезирующего действия: ацетилсалициловая кислота (аспирин) и другие готовые лекарственные формы, ее содержащие (аскофен, асфен, цитрамон); индометацин, ибупрофен.

С целью скорейшей ликвидации остаточных явлений воспаления и ускорения очи-щения, заживления операционной раны показана физиотерапия.

При сомнительном прогнозе (сумма баллов от 91 до 160) адекватное оперативное вмешательство по дренированию инфекционно-воспалительных очагов в челюсти и околочелюстных мягких тканях необходимо дополнить антибактериальной терапией — на-значением антибиотиков в среднетерапевтических дозах, (табл. 2).

Таблица 2
Рекомендуемые дозы и режим введения некоторых антимикробных препаратов (В. В. Тец, 1994) в зависимости от возраста


Выбор антибиотика на первом этапе лечения осуществляется с учетом обобщенных данных изучения чувствительности возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний головы и шеи к антибиотикам (табл. 3), а на следующем этапе лечения — с учетом результата бактериологического исследования: вида микрофлоры, выделенной у больного из гнойно-воспалительного очага, ее чувствительности к антимикробным препаратам (табл. 4).

Таблица 3
Препараты, действующие наиболее эффективно на штаммы микроорганизмов, являющихся возбудителями абсцессов, флегмон головы и шеи (по данным В. В. Теца, 1994)


Таблица 4
Чувствительность основных возбудителей анаэробной инфекции к некоторым антибактериальным препаратам


У больных с сомнительным прогнозом заболевания большее внимание следует уделить мероприятиям патогенетической терапии, направленным на нормализацию иммунологической реактивности организма, коррекцию иммунного ответа. При решении этой задачи возможны три подхода.

Первый подход — направленная коррекция иммунного ответа и воспалительной ре-акции в сторону их ослабления, что необходимо делать при гиперергическом варианте ре-акции организма на инфекционно-воспалительный очаг, путем проведения гипосенсибилизирующей терапии. С этой целью назначают: анальгетики-антипиретики (антипирин, амидопирин, анальгин, фенацетин, парацетамол), салицилаты (аспирин), производные фенилпропионовой, фенилуксусной кислоты (ибупрофен, индометацин), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил).

Клиническими критериями, на основании которых можно делать заключение о гиперергическом варианте реакции организма больного на инфекционный очаг, служат:

1) острое начало и бурное развитие заболевания (в течение 1-3 суток); 2) ярко выраженные местные проявления воспалительного процесса;
2) гипертермическая реакция с повышением температуры тела (температуры кожных покровов в подмышечной впадине) свыше 38°С;
3) так называемые «ножницы» между температурой тела и частотой пульса — увеличение частоты пульса, опережающее повышение температуры тела (при нормергической реакции повышение температуры тела на ГС сопровождается учащением пульса на 10 ударов в минуту);
4) гиперлейкоцитоз с увеличением содержания лейкоцитов в I мкл периферической крови свыше 12,0 тыс.;
5) относительный и абсолютный нейтрофилез при нормальном или даже увеличенном содержании лимфоцитов;
6) ускорение скорости оседания эритроцитов свыше 40 мм/ч.

Второй подход — направленная коррекция иммунного ответа и воспалительной ре-акции в сторону их повышения при гипоэргическом варианте реакции организма на инфекционно-воспалительный очаг, что имеет место у больных с иммунодефицитным состоянием. Осуществляется он путем проведения иммуностимулирующей терапии. С этой целью назначают: средства, стимулирующие центральную нервную систему (кофеин, фе-намин и готовые лекарственные формы, содержащие эти средства: аскофен, асфен, новомигрофен, пирамеин, пиркофен, цитрамон); иммуностимуляторы (продигиозан, пирогенал, левомизол, натрия нуклеинат); витамины (в первую очередь аскорбиновая кислота, рибофлавин, токоферола ацетат) и физиотерапию в виде местного воздействия электро-магнитным полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического гелийнеонового лазера, общего ультрафиолетового облучения. Основанием для заключения о гипоэргическом ва-рианте реакции организма больного на инфекционный очаг служат следующие критерии:

1) замедленное (подострое) начало заболевания, являющееся причиной того, что значительная часть этой категории больных обращается за медицинской помощью лишь на 3-5-е сутки после возникновения первых проявлений заболевания;
2) умеренно или недостаточно выраженные местные проявления воспалительной реакции в виде гиперемии и повышения температуры кожных покровов, слизи-стой оболочки над воспалительным инфильтратом, умеренно выраженный болевой синдром;
3) несоответствие между распространенностью инфекционно-воспалительного процесса и температурной реакцией (при наличии распространенной инфильтрации тканей температура тела субфебрильная или нормальная);
4) наличие «ножниц» между температурой тела и частотой пульса-увеличение частоты пульса, опережающее повышение температуры тела (при нормэргическои реакции повышение температуры тела на ГС сопровождается учащением пульса на 10 ударов в минуту);
5) несоответствие между распространенностью инфекционно-воспалительного процесса и лейкоцитарной реакцией (крайняя форма проявления такого несоответствия — наличие лейкопении у больного с острым гнойно-воспалительным процессом);
6) низкое содержание лимфоцитов (при наличии распространенного инфекционно-воспалительного процесса в области головы и шеи содержание лимфоцитов соответствует показателю содержания этих клеточных элементов периферической крови в норме или даже оказывается ниже этого показателя — 500-600 в 1 мкл);
7) резко ускоренная реакция оседания эритроцитов.

Дополнительные данные, свидетельствующие о развитии инфекционно-воспалительного процесса на фоне иммунодефицита могут быть получены при иммунологическом и биохимическом обследовании больного.

Третий подход заключается в использовании препаратов из так называемой группы адаптогенов, которые обладают иммуномодулирующим (нормализующим) действием не-зависимо от типа реагирования организма больного на инфекционный процесс. При гиперэргическом варианте реакции организма больного на инфекционный очаг они снижают активность реагирования в сторону нормэргическои реакции, а при гипоэргическом варианте реакции — усиливают реагирование. К средствам, обладающим подобным эффектом, относятся препараты женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника, а также дибазол в дозе 0,005 2-3 раза в сутки.

Помимо антибактериальной и иммунокорригирующей терапии у больных с выраженными признаками интоксикации (гипертермической реакцией, гиперлейкоцитозом) следует проводить дезинтоксикационную терапию — инфузию физиологического раство-ра, раствора Рингера-Локка, 5%-ного раствора глюкозы с инсулином, аминокровина, гемодеза на фоне форсированного диуреза, достигаемого назначением диуретиков (гипотиазид, фуросемид, новурит, маннит, калия ацетат).

При неблагоприятном прогнозе (сумма баллов свыше 160) значимость антибактериальной, дезинтоксикационной и иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении больного возрастает. Для предупреждения бактериального шока введение антибиотиков и мероприятия по дезинтоксикации следует начинать сразу же при поступлении больного в стационар и оперативное вмешательство по вскрытию флегмоны, дренированию инфекционно-воспалительного очага в челюсти проводить уже на фоне интенсивной антибактериальной, дезинтоксикационной терапии.
У больных с неблагоприятным прогнозом антибиотики применяют в «ударных» дозах и только парэнтерально. При этом, учитывая то обстоятельство, что у большинства больных с неблагоприятным прогнозом в возникновении гнилостно-некротических флегмон большую роль играет анаэробная микрофлора, выбор антибиотика на первом этапе лечения следует осуществлять с учетом обобщения данных по изучению чувствительности возбудителей гнойной инфекции головы, шеи и, в частности, возбудителей анаэроб-ной инфекции (табл. 3,4).

Антибактериальную терапию у больных с анаэробной инфекцией необходимо про-водить с использованием антибиотиков пенициллинового ряда в сочетании с метронидаэ-олом или другими препаратами этой группы (тинидазол, нитазол), а также с сульфаниламидными препаратами. Последние, ингибируя пенициллиназу — фермент, разрушающий пенициллин, повышают эффективность антибактериальной терапии.

Важную роль в комплексном лечении больных с распространенными формами флегмон головы и шеи, прогноз при которых оценивается как неблагоприятный, играет иммунотерапия. У больных с гнилостно-некротическими флегмонами, которые обычно вызываются анаэробамиклостридиями (гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта или ангина Людвига), обосновано проведение специфической пассивной иммунизации — внутримышечным или подкожным введением антигангренозной сыворотки против че-тырех основных микробов этой группы: Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. histoliticus, Cl. septicus.

Хороший эффект у больных с анаэробной инфекцией достигается применением гипербарической оксигенации (И.С.Карапетян, Н.Н.Бажанов и др.).

Так как важную роль в возникновении и развитии флегмон головы и шеи играют стафилококки, при неблагоприятном прогнозе заболевания целесообразно проводить пассивную, а затем и активную иммунизацию больного по отношению к этому виду возбудителей гнойной инфекции введением антистафилококковой гипериммунной плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, стафилококкового анатоксина, стафилококковой вакцины.

У больных с неблагоприятным прогнозом обычно наблюдается выраженная интоксикация, которая может привести к декомпенсации функции жизненно важных органов и систем организма. Поэтому такие больные нуждаются в интенсивной дезинтоксикационной терапии, адекватный уровень которой может быть обеспечен в палатах, отделениях интенсивной терапии с привлечением специалиста соответствующего профиля.

Возраст, социальное положение и сопутствующая патология во многом определяют характер решения вопроса о месте проведения лечения больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями головы и шеи. Естественно, что у пожилых и стариков, лиц без определенного места жительства, больных с серьезной сопутствующей патологи-ей, ограничивающей возможность их передвижения, показания к госпитализации с целью проведения лечения в условиях стационара должны быть расширены.

Влияет на решение вопроса о выборе места лечения и характер планируемого оперативного вмешательства. В частности, показана госпитализация больных, которым планируется операция вскрытия флегмон и абсцессов глубокой локализации доступом со стороны кожных покровов.

М.М. Соловьев, О.П. Большаков
Абсцессы, флегмоны головы и шеи