Планирование комплексного лечения пациентов с деформациями челюстей

В современной стоматологии вопрос реабилитации детей и подростков с врожденными и приобретенными деформациями челюстно-лицевого комплекса остается актуальным и сложным. Анатомические и функциональные нарушения усугубляются с ростом и развитием ребенка. В последние годы в связи с переходом к ранней хирургической тактике, совершенствованием методик (применение различных видов трансплантатов и имплантатов, компрессионно-дистракционного остеосинтеза) в ортодонтии стали занимать особое место вопросы проведения ортодонтических мероприятий как для подготовки, проведения и стабилизации результатов хирургических вмешательств, так и для более полноценного восстановления анатомо-функционального состояния челюстно-лицевого комплекса.

Проанализированы за последние 10 лет результаты комплексного обследования и ортодонтическо-хирургического лечения 450 пациентов с деформациями челюстей в возрасте от 1 до 18 лет, которые были распределены на 5 групп в соответствии с ведущим симптомом в симптомокомплексе деформации.

1. Пациенты с верхней ретро/микро- и нижней про/макрогнатией - 33%.
2. Пациенты с верхней ретро/микрогнатией — 17 %.
3. Пациенты с нижней про/макрогнатией - 19 %.
4. Пациенты с верхней про/макро- и нижней ретрогнатией — 5 %.
5. Пациенты с нижней ретро/микрогнатией — 26 %.

После проведения традиционных методов обследования для каждого конкретного пациента составлялся индивидуальный план комплексного лечения при совместном обсуждении ортодонтом и хирургом, включающего: предоперационное ортодонтическое, хирургическое и послеоперационное ортодонтическое лечение; определялась единая тактика лечения, последовательность проведения различных лечебных мероприятий и их сроков на этапах реабилитации. Учитывая индивидуальные особенности пациента, предоперационное ортодонтическое лечение включало основные задачи:

• исправление формы и размеров зубных дуг верхней и нижней челюстей;
• нормализация осевого наклона передних зубов по отношению к плоскости основания челюсти;
• создание условий для конструктивного прикуса, чтобы во время операции при перемещении челюсти в необходимое положение возникли плотные фиссуро-бугорковые контакты между зубами-антагонистами;
• нормализация положения и артикуляции языка;
• замещение дефектов зубных рядов протезами;
• конструирование и изготовление аппаратов для межчелюстной иммобилизации в процессе и после оперативного вмешательства.

После проведения предоперационной ортодонтической подготовки, клинико-рентгенологического обследования, изучения линейных и угловых параметров рентгенограмм, на повторном совместном обсуждении ортодонтом и хирургом определялся дальнейший план комплексного лечения.

Диагностические модели челюстей устанавливали в артикуляторе SAM 2 и с помощью хирургической приставки проводили сопоставление зубных рядов в конструктивном прикусе. Изготавливали хирургические каппы, позиционеры для подготовки следующего этапа реабилитации.

Второй этап комплексного лечения — хирургический — заключался в проведении костно-реконструктивных, костнопластических операций, компрессионно-дистракционного остеосинтеза, контурной пластики, иммобилизационного периода. Задача ортодонта - стабилизация созданной в ходе операции окклюзии зубных рядов. На 3 этапе проводили послеоперационное ортодонтическое лечение, направленное на стабилизацию результатов операции.

В последние 5 лет при планировании, прогнозировании результатов комплексного лечения изготавливали стереолитографические модели (установка FDM-3000, Stratasys) челюстей пациента, которые были использованы для планирования операции и изготовления индивидуальных конструкций эндопротезов.

При анализе ТРГ и постановке предварительного диагноза в повседневной ортодонтической практике мы используем компьютерную программу Onyx Ceph, предоставляющей на выбор 36 методик оценки боковых ТРГ. Планирование операции проводилось с использованием трехмерного компьютерного моделирования. На основе данных компьютерной томографии получали трехмерную реконструкцию мягких и костных тканей пациента.

Проводили объемную визуализацию в режиме реального времени.

Сравнение результатов измерений TPГ и 3D у одного и того же пациента выявило существенную разницу в измерениях (от 10 до 25 %), что доказывает правильность нашего предположения.

Анализ результатов комплексного лечения пациентов с деформациями челюстей свидетельствовал, что удалось полностью или частично компенсировать деформацию челюстно-лицевого скелета, нормализовать окклюзию зубных рядов, улучшить эстетику лица. Наилучшие результаты получены у больных, которым были последовательно проведены все этапы реабилитации.

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

1. Комбинированное ортодонтическо-хирургическое лечение необходимо проводить пациентам с деформациями челюстей.
2. Алгоритм лечения составляется индивидуально для каждого пациента.
3. Использование компьютерного 3-дименсионного и стереолитографического биомоделирования повышает точность планирования и результат лечения.
4. Становится возможным прогнозирование результатов комплексного лечения.
5. Использование данных 3D для цефалометрии позволяет получить более точные результаты измерений, а значит составить более адекватный план лечения пациентов с сочетанными деформациями челюстей.
6. Данные 3D предоставляют широкие возможности визуализации в режиме реального времени, что помогает хирургу при диагностике и планировании лечения.
7. Моделирование определяется возможностями используемого программного обеспечения. В будущем возможно прогнозирование изменения внешнего вида пациента с учетом проведенных реконструктивных операций на основе данных о биофизических свойствах мягких тканей.

Создание такой методики позволяет получать предсказуемые результаты лечения, выявлять недостатки разработанного плана до операции и проводить необходимую коррекцию.


A.Л. Иванов, В.В. Рогинский, О.И. Арсенина, А.В. Попова
ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ»