Первичная обработка ран кисти

Общепризнано, что первая помощь при повреждениях кисти часто предопределяет исход лечения. Понятие «первичная обработка свежей раны» объединяет два вида действий: консервативные мероприятия — очистка кожи, применение антисептиков, антибиотиков, наложение асептической повязки, шинирование, иногда обезболивание.

Второй вид действий — это одноили двухэтапная хирургическая обработка поврежденных тканей с применением обезболивания и режущих инструментов. После консервативной и хирургической обработки рану оставляют открытой или края ее сближают повязкой, либо наглухо зашивают, или же производят пересадку кожи.

Обследовав пострадавшего и установив диагноз, производят первый этап операции — обеззараживание кожи, обезболивание. При наличии показаний вводят антибиотики, останавливают кровотечение, покрывают рану асептической повязкой, по возможности придают пальцам и кисти функциональное положение, накладывают шину, вводят противостолбнячную сыворотку и укладывают руку на косынку. На этом хирург может закончить обработку раны, когда рана поверхностная и возможно самозаживление, когда пострадавший по совокупности повреждений находится в тяжелом состоянии, а также когда хирург не располагает надлежащими условиями операционного блока (гл. 3) или не имеет навыка первичной обработки осложненных ран кисти, и без ущерба для больного его можно направить в специализированное отделение хирургии кисти или вызвать специалиста для отсроченной обработки осложненной раны кисти.

Второй момент первичной обработки — иссечение нежизнеспособных тканей. Иссечение начинается срезанием полоски кожи шириной в 1—2 мм вдоль всего края раны. Этот первоначальный акт операции иногда опускается, так как и миллиметр кожи пальца может оказаться крайне необходимым при закрытии раны и бывает достаточно подравнивания эпидермиса. Затем, постепенно углубляясь, отрезают размятые, разорванные ткани, удаляют ушибленные, свободно лежащие в ране обрывки кожи, жировой клетчатки, сухожилий, фасций, мышц, костей, инородные тела.

Жизнеспособные ткани различаются по окраске, сократимости, кровоточивости и связи с прилегающими тканями. Иссечение производится экономно с учетом функциональной значимости отдельных тканей и кисти в целом. Этот принцип всегда преломляется индивидуально, но в любом случае в ране не должно оставаться нежизнеспособных тканей. Иссечение раны заканчивается остановкой кровотечения. При этом нужно стремиться оставлять в ране лишь минимальное количество шелка, кетгута или другого лигатурного материала. Хирург должен терпеливо и последовательно осмотреть рану из глубины кнаружи, прижимая марлевой салфеткой, смоченной в теплом физиологическом растворе, кровоточащие сосуды. Лигатуры накладываются на собственные ладонные пальцевые артерии, на поверхностную и глубокую ладонную дуги, на тыльные ветви лучевой и локтевой артерий, на межкостные артерии (в области запястья). Кровотечение из других сосудов кисти обычно останавливается без наложения лигатур. При остановке кровотечения нужно учесть, что артерии, сопровождающие нервы кисти, кровоточат обильно и продолжительно, однако прижатия салфеткой, припудренной гемостатическим препаратом, бывает достаточно и от наложения лигатуры в непосредственном соседстве с нервом можно отказаться. После иссечения и остановки кровотечения начинается восстановление поврежденных тканей.

Многие хирурги сейчас широко применяют промывание ран кисти фурацилином или другими растворами антисептиков или антибиотиков. Мы пользуемся перекисью водорода. Под восстановлением поврежденных тканей подразумевается сопоставление костей и сочленений, шов сухожилий и нервов кисти и закрытие раны. В настоящее время при наличии антибиотиков и успехов пластики кожи возможности хирурга к закрытию раны кисти значительно возросли, и все же, если невозможно продолжать наблюдение за пострадавшим и нет условий для преемственного лечения, более целесообразно отложить закрытие раны, сблизив края ее липким пластырем и асептической повязкой. В большинстве случаев после иссечения раны зашиваются узловыми швами.

При наложении швов на раны пальцев и ладони, где кожа малоподвижна, часто наблюдается недостаточное сопоставление краев раны, последующее их расхождение и инфицирование. Напомним, что простой узловой шов должен обеспечивать соединение краев раны без образования «замкнутого кармана». Для этого следует захватывать в шов больше подкожной ткани, чем кожи, чтобы глубжележащие слои своей массой теснили вышележащие кверху. Игла вкалывается в кожу у края раны, отступя от него на 2—3 мм, затем косо проводится в подкожном слое, все более удаляясь от края раны (рис. 120, а). Достигнув дна раны, игла поворачивается в направлении к средней линии и вкалывается в самой глубокой точке раны.





Затем она проводится строго симметрично в тканях противоположного края раны — тогда в шов попадает одинаковое количество тканей и обеспечивается полная адаптация их. Когда края раны подрыты или неодинаковой толщины, применяется вертикальный матрасный шов (Мак-Миллана или Донати — рис. 120, б), обеспечивающий закрытие раны без образования замкнутого кармана. При поверхностных ранах максимальную адаптацию краев раны дает горизонтальный матрасный шов (Я. Золтан, 1974). Асептическую повязку на рану после первичной обработки хирург должен накладывать сам. Для этого в биксе всегда должны быть стерильные бинты.

Под прикрытием антибиотиков, после оперативной обработки хирурги 70-х годов вдвое чаще зашивают рану, чем в 40-е годы, что, несомненно, имеет большие преимущества для заживления. Однако хирургу, приступающему к первичной обработке раны кисти, следует руководствоваться определением Leriche: «Термин «первичный шов» означает только то, что можно делать иногда, а не то, что следует делать всегда и с чего необходимо начать. Он оставляет в тени самую существенную часть реформы: тщательное и полное иссечение того, что омертвело или контужено в ране, чтобы сделать ее асептичной путем удаления самой почвы для развития будущей инфекции. Первичный шов раны — это идеал, который требует безукоризненного знания хирургии и большой осторожности»

Подводя в 1970 году итоги оперативной деятельности хирургов в амбулаторных условиях, мы отметили, что в 51,8% обработка раны ограничивалась консервативными мерами; в 48,2% рана обработана хирургически. В условиях стационара соотношения другие: 81% ран обработаны хирургически и только 19% — консервативно. Однако в стационар, как известно, направляются всего 3—5% пострадавших с обширными ранами кисти. При этом в условиях поликлиники раны пальцев кисти зашиты наглухо в 77,5%, а в стационарах — в 91%. Между тем опыт городского центра хирургии кисти показывает, что осложнения и последствия после «первичного шва раны» кисти наблюдаются в 10 раз чаще, чем при ранах, оставленных открытыми.

Первичная обработка раны заканчивается шинированием кисти. Пострадавшему назначают болеутоляющие средства, возвышенное положение руки и посещение хирурга на следующий день, если рана зашита.

Среднее число дней нетрудоспособности при ранах кисти составляет 10—15 дней (см. табл. 12). Многие хирурги, располагая сейчас значительным опытом лечения ран кисти и пальцев, подтверждают положение, высказанное основоположниками хирургии кисти в 50—60-е годы, о том, что исчерпывающая хирургическая обработка раны, выполненная специалистом в оптимальные сроки, решает судьбу кисти. Учитывая, что хирурги не всегда имеют время и условия для выполнения этой сложной операции, шире пользуются сейчас принципом «отложенной срочности» (3. Ф. Нельзина, 1972, 1975; П. А. Молодов, 1976; Г. Кусь и Я. С. Кукуруз, 1976; Е. В. Кижаев с соавт., 1977; Ю. Ю. Колонтай и С. Ф. Васильев, 1977; Е. Г. Локшина и П. А. Федотов, 1977; Iselin, 1965; Beid, 1974, и др.).

Первичный и вторичный шов раны и кожная пластика, произведенная в надлежащих условиях специалистом-хирургом, в оптимальные сроки (24—40 ч после травмы), позволяет получить от 83 до 94% первичного заживления при тяжелых, осложненных повреждениях кисти.

Продолжаются поиски новых антибиотиков, биостатических, стимулирующих препаратов, позволяющих повысить процент заживления случайных ран первичным натяжением, изыскиваются возможности бесшовного закрытия ран и фиксации трансплантатов.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти